第二章 社会医疗保险系统,社会医疗保险系统概述； 社会医疗保险系统的构成； 医疗保险的需求与供给。,2019/6/10,1,第一节 社会医疗保险系统概述,一、社会医疗保险系统的含义 是指在医疗需求与供给以及医疗费用的筹集管理和支付过程中，各种要素相互作用、相互依存而形成的一个有机整体，它维持着医疗保险活动的进行和开展； 它是由医疗保险机构、被保险人、医疗服务的提供者三方以及与政府之间的相互作用所形成的医疗保险运行系统； 有政府部门的参与是其主要特点。,2019/6/10,2,二、社会医疗保险系统的发展过程 1、早期的医疗保险系统的基本结构 以医疗服务消费者为主的医疗保险形式（P25 图2-1） 以医疗服务提供者为主的医疗保险形式 （ P25 图2-2）,2019/6/10,3,2019/6/10,4,2、近代医疗保险系统的基本结构（图2-3） 特征：开始出现了第三方付费,3、现代社会医疗保险系统（图2-4） （自习10分钟） 重点掌握现代社会医疗保险系统的基本构成以及该系统中各方的关系。,2019/6/10,5,三、医疗保险系统与其他系统的关系,1、医疗保险系统和医疗卫生系统 医疗卫生系统是为社会人群提供预防、保健、医疗等卫生服务，保护人们健康的社会子系统，筹集经费是医疗卫生系统的主要任务之一。 医疗保险系统和卫生系统密不可分，前者是后者的经费提供方，后者是前者实施的载体，是医疗服务的提供方。,2019/6/10,6,医疗保险系统和卫生系统又有相对独立性： 两者在工作内容上存在着相对独立和不可替代的部分，医疗保险系统具有金融保险行业的特点，卫生系统的工作范围除医疗之外，还包括疾病控制、妇幼保健等多方面内容，其经费来源除医疗保险系统外，还包括国家和个人的筹资渠道。 在实际运营过程中，为了形成一定的竞争环境，提高效率，达到相互监督的目的，常常也需要两个系统能够相对独立地运行。,2019/6/10,7,2、 医疗保险系统与社会保障系统 医疗保险系统是社会保险系统的主要构成部分； 社会保险系统是社会保障系统中最主要的部分； 所以医疗保险系统是社会保障系统的重要组成部分。,2019/6/10,8,第二节 社会医疗保险系统的构成,社会医疗保险机构 参保单位和参保人员 医疗服务的提供者 政府,2019/6/10,9,一、社会医疗保险机构,1、社会医疗保险机构的内涵和特征 （1）社会医疗保险机构的内涵 社会医疗保险（经办）机构亦称保险人，是指在医疗保险活动过程中,具体负责承办医疗保险费用的筹集管理和支付等医疗保险业务的机构和组织； 一般由政府部门下设的医疗保险中心或社会保险局负责。,2019/6/10,10,（2）特征 社会医疗保险机构是具有一定自主经营权的非盈利性的事业单位； 社会医疗保险机构是独立运作的机构 各统筹地区可根据当地不同的经济发展水平，自主确定医疗保险实施方案，包括筹资水平、起付标准、最高支付限额、个人负担比例、保险费率的设计以及医疗保险的支付范围等。因此，医疗保险机构在业务上具有独立经营的特点。,2019/6/10,11,医疗保险机构是多学科的综合体。 社会医疗保险经办部门的业务范围非常广泛，完成这些内容，需要临床医学、经济学、管理学等学科的知识，医保机构的业务内容主要包括： 医疗保险基金的筹资、使用、支付与补偿； 对定点医疗机构的管理； 对参保人员和参保单位的管理； 利用医疗保险基金，进行有效安全的投资，以保证保险基金的保值和增值等。,2019/6/10,12,2、社会医疗保险机构的性质和分类,（1）性质 不以营利为目的；社会医疗保险机构的盈利会被限制在一定的范围内。 是国家医疗保险法规的执行机构。,2019/6/10,13,（2）分类 政府机构型：运行基本按照政府计划规定办事，可视为政府的派出机构。如加拿大和我国的医疗保险机构。 独立经营型：在经营上独立，自负盈亏，可以发展，可以倒闭，只是按照政府的法律法规办事，接受国家的监督。如美国、荷兰的医疗保险机构。 中间型：接受政府统一的计划安排，但拥有一定的自主权，居民可自由选择保险机构，保险机构之间存在一定的竞争。,2019/6/10,14,3 、社会医疗保险机构的组织结构,1）宏观组织结构（设置和分布：地级市为单位） 2）微观组织结构 医疗保险机构的部门设置 保险征缴部门、办公室、信息部门； 医疗审核部、财务审计部、基金开发部； 医疗保险机构的人员配置 管理人员、经济师 保险业务人员、保险医师 财会人员、计算机工程技术人员,2019/6/10,15,4、社会医疗保险机构的作用和任务 制定或参与制定医疗保险的法规、政策和计划； 筹集医疗保险资金； 保证医疗服务的提供； 支付被保险人的医疗服务费用； 对医疗服务提供方和被保险方的监督和控制； 医疗保险基金的管理。,2019/6/10,16,5、社会医疗保险机构的地位,是医疗保险资金的控制者； 是医疗保险活动的监督和管理者。,2019/6/10,17,二、参保单位和参保人员 1、参保单位的概念： 也称投保人，是医疗保险系统中的一方当事人，它是与社会医疗保险经办机构签订医疗保险合同，并缴纳医疗保险费的人；为了避免逆选择，社会医疗保险一般不接受个人参保。,2019/6/10,18,2、参保人的概念和消费特征： （1）参保人的概念：是医疗保险系统中的被保险人，当保险责任发生时，有权向医疗保险机构获取医疗费用偿付的人；社会医疗保险实行全员参保的原则，参保人员有权选择定点医疗机构和零售药店。 （2）参保人的消费特征 需求和消费的被动性； 需求和消费受医疗保险制度的影响； 医疗需求和消费的社会公益性。,2019/6/10,19,三、社会医疗服务的提供者 1、概念：是指保险机构需支付其提供与治疗疾病有关的医疗、护理、药剂等费用的各种医疗和健康保健服务的卫生机构和人员。 2、构成 定点医疗机构 定点零售药店,2019/6/10,20,3、性质（双重性） 公益性和福利性 商品性 4、特征 提供者的垄断性、管理的复杂性 科学性和专业性、不确定性、时效性。 5、作用 保证医疗保险质量 调控医疗保险资金,2019/6/10,21,四、政府 政府主要是负责参与政策的制订和监管社会医疗保险的实行。,2019/6/10,22,第三节 医疗保险的需求与供给,一、医疗保险需求 1、医疗保险需求的概念 医疗保险需求是指在一定时期内、一定价格水平上消费者愿意并且能够购买的医疗保险服务量，用货币计量单位表示即为医疗保险金额。,2019/6/10,23,2、医疗保险需求形成的条件 医疗保险消费意愿 货币支付能力 医疗保险需求者所投保的标的符合医疗保险机构的经济技术要求，也就是保险公司只承保可保的疾病危险。,2019/6/10,24,3、医疗保险需求者的分类 按照经济收入划分：可分为高、低、中三类。 按职业划分：企业雇员、公务员、国有企业下岗职工、在校大学生等。 按年龄划分：在职职工、离休人员、退休人员等。,2019/6/10,25,4、医疗保险需求的影响因素 （1）疾病发生的概率和损失程度 （ 2）医疗保险的价格 （ 3）消费者的收入 （ 4）承保范围 （ 5）医疗费用的负担方式 （ 6）医疗服务的供给 （ 7）医疗保健制度 （ 8）保险意识 （ 9）其他,2019/6/10,26,二、医疗保险供给,1、医疗保险供给的概念 医疗保险供给是指在一定时期内、一定价格水平上医疗保险机构愿意且有能力提供的医疗保险产品的数量。 2、医疗保险供给的内容 质：医疗保险险种的多少 量：医疗保险金额的大小，医疗保险金额占可保金额的比例大小。,2019/6/10,27,3、医疗保险供给的影响因素 医疗保险价格 承保能力 医疗保险成本 缴费能力 医疗服务因素 政府行为因素,2019/6/10,28,三、医疗保险供给与需求的平衡,1、医疗保险供需平衡的概念 医疗保险供需平衡是指在一定价格水平上，医疗保险供给量与医疗保险需求量相等或基本相等。 医疗保险系统的运行就是不断的寻找需求和供给保持平衡的状态。 在医疗保险的平衡中，核心内容就是医疗保险的定价。,2019/6/10,29,2、实现医疗保险供求均衡的措施 医疗保险的决策：是实现医疗保险供求均衡的前提条件和基础。 医疗保险的调控：是指运用一定的方法和手段，对医疗保险供给和需求关系进行调节和控制的过程。 医疗保险的社会化：实现全民医疗保险，实险医疗保险组织形式的多样化，实现医疗保险管理的社会化。,2019/6/10,30,3、医疗保险决策的三个环节 医疗保险供求调查 医疗保险同期预测：概念：在广泛的调查基础上，对加工整理过的资料进行分析研究，判断医疗保险供求的发展趋势。目的：在宏观上是为了从社会的高度掌握保险供求发展的总规模，确定医疗保险发展的总方针，决定医疗保险供求管理和调控的总策略；在微观上是为了保证各医疗保险经营机构确定正确的经营决策和编制准确的医疗保险经营计划。 医疗保险决策：在医疗保险供求调查和预测的基础上，确定医疗保险发展的具体目标，选择医疗保险运作最佳活动方案的过程。,2019/6/10,31,本章总结,社会医疗保险系统的构成要素，各方之间的关系； 社会医疗保险的需求与供给，怎样调节达到需求的平衡。,2019/6/10,32,作业：,预习：医疗保险模式，重点掌握各种模式的特征、优缺点。,2019/6/10,33,