山西省建筑施工项目安全生产标准化考评申请表 项目名称： 申报单位： 填报日期： 年 月 日山西省住房和城乡建设厅建筑施工项目考评申请我单位依据建筑施工安全生产标准化考评暂行办法（建质2014111号）和建筑施工安全生产标准化考评实施办法（试行）的有关要求，对拟完工的本项目安全生产标准化工作进行了自评，现申请考评。我单位承诺，在申请建筑施工项目安全生产标准化考评中所提交的资料全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致。如有不实，愿承担由此引起的一切后果。本项目经自评，达到以下等级：优良 合格 不合格项目负责人签字：企业负责人签字：申 报 单 位： （盖章） 年 月 日建筑施工项目基本情况项目名称项目地址建筑面积结构类型工程造价层 数开工日期竣工日期资质证编号安全生产许可证编号安全生产许可证有效期安监机构建设单位单位名称法定代表人项目负责人监理单位单位名称法定代表人项目负责人施工总承包单位企业负责人安全生产考核合格证编号：有效期:项目负责人安全生产考核合格证编号：有效期:专职安全管理人员姓 名安全生产考核合格证编号有效期专业承包单位单位名称法定代表人项目负责人安全生产许可证编号承包专业专业承包单位单位名称法定代表人项目负责人安全生产许可证编号承包专业专业承包单位单位名称法定代表人项目负责人安全生产许可证编号承包专业备注 4