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归档病历整理顺序一、住院病案首页、附页二、入院卡、死亡医学证明(粘贴于附页后)三、出院证、出院记录、出院指导四、入院记录、住院病程记录、病情评估记录(入院)、病情评估记录(出院)、病危通知书五、各种沟通记录、告知书、同意书、通知书、委托书六、输血评估七、手术及麻醉记录、表单(专指手术病人,详见附表1)八、待产记录、产程记录(专指产科病人)九、会诊记录单十、 辅助检查报告、专科检查表及治疗记录(详见附表2)十一、临床路径表单(包括医、护路径表单)十二、医嘱单: 长期医嘱、 临时医嘱十三、护理方面的表单入院患者护理评估表、护理记录单、护理计划单等十四、体温单(按页数顺序排列)十五、新生儿住院记录(专指产科)十六、住院患者擅自离院事项告知书、自动出院告知书等各种证明(转诊单(转诊治疗审批表)含外院有关病情资料及本院上次住院资料)死亡病人的门诊病历(由患者家属保管的可无)附1表:六、手术及麻醉记录、表单(包括介入手术表单)有手术操作的则按下列顺序排列:1.手术前: 手术风险评估记录表 手术知情同意书、沟通记录、签字书等2.麻醉中:附录一:麻醉术前访视及风险评估记录单附录二:麻醉知情及术后镇痛、有创操作同意书附录三:麻醉记录附录四:手术安全核查表附录五:术后随访记录单附录六:术后镇痛治疗记录单附录七:麻醉复苏室记录单手术后术中医嘱单手术室护理记录单手术记录附2表:九、辅助检查报告、专科检查表及治疗记录 辅助检查报告a. 各类检查表、报告单(如、X线、CR、CT、心电、B超、MR、ECT、视野、听力、动态心电图、24小时血压等)b 病理检查报告单c.化验报告单 常规化验报告单(血、尿、便常规)特殊化验报告单(生化、免疫和细菌培养等)专科检查表及记录(如神经内科的各项检查表、糖尿病、心力衰竭等)
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