键入文字中国人民解放军五一三医院姓名：王红明 病区：外二科 床号：9 住院号14629入 院 记 录姓 名： 王红明性别：男性年龄： 32婚姻状况： 已婚民族： 汉族职 业军人出生地：湖南祁东县病史陈述者：本人入院时间： 2009-05-10 8：00：记录时间：2009-05-10 9：55：23主 诉：左膝关节疼痛,肿胀，下蹲不适两天。现病史：患者自述缘于两天在部队组织官兵进行体能训练过程中不慎扭伤，后到14号基地医院检查拍片，结果提示：左膝关节半月板损伤，左膝部软组织损伤。开药后在家休养，两天后自觉疼痛加重遂来我院治疗。经检查，左膝关节明显肿胀，左膝关节屈伸活动受限，下蹲困难并伴有疼痛，关节周围压痛，浮髌实验阳性。既往史：既往患胃炎三年，否认食物药物过敏史，无手术及外伤史，无输血史。无结核及肝炎患者接触史。婚姻史：已婚个人史家族史：生于户籍地，1999年12月入院来基地。无长期外地居住史，无疫区居住史，无吸烟史、饮酒史。育有一女，否认家族遗传性疾病。体 格 检 查体温：36.3 脉搏：80次/分 呼吸：18次/分 血压：122/84mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。口唇红润，无发绀，口唇黏膜无破溃，咽部充血，扁桃体无肿大，无化脓点，声音无嘶哑。颈部压痛，气管居中。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。双肺呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤一致，未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感，胃部压痛，呼吸规整，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肝浊音界存在。双肾区及双侧输尿管走形区无叩击痛，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形，无杵状指（趾）。神经系统：角膜反射、腹壁反射正常，肌张力正常，肌力5级，肢体无瘫痪，双侧肱二、三头肌腱反射正常存在， Babinski征ChaddockOppenheim征、Hoffmann征、Kernig征未引出。生理反射存在。 专科检查：可见患者左膝关节肿胀，关节周围压痛明显，浮髌实验阳性 最后诊断： 初步诊断：1.左膝关节外伤性滑膜炎 1.左膝关节外伤性滑膜炎2.左膝关节半月板损伤 2.左膝关节半月板损伤3.慢性胃炎 3.慢性胃炎 经治医生：宋基伟 手签 经治医生：宋基伟 手签 2009-05-09 2009-05-09 上级医师：李庆忠 手签 上级医师：李庆忠 手签2009-05-09 2009-05-09 5 首 次 病 程 记 录2009-05-10 9：00：23 患者王红明，男，30岁，汉族，已婚，湖南祁东人。主因左膝关节疼痛，活动受限，于2009-05-10 8：00入院。病历特点：1、患者自述缘于两天在部队组织官兵进行体能训练过程中不慎扭伤，后到14号基地医院检查拍片，结果提示：左膝关节半月板损伤，左膝部软组织损伤。开药后在家休养，两天后自觉疼痛加重遂来我院治疗。经检查，左膝关节明显肿胀，左膝关节屈伸活动受限，下蹲困难并伴有疼痛，关节周围压痛，浮髌实验阳性。遂以“左膝关节外伤性滑膜炎”收住院。患者自发病以来，无头痛，无盗汗，无咯血，无心前区疼痛，神志清，精神欠佳，睡眠欠佳，食欲不佳 。2、男性30岁，既往患慢性胃炎三年。否认食物 过敏史，药物过敏史。3、查体：体温：36.3 脉搏：80次/分 呼吸：16次/分血压122/84mmHg 发育正常，营养中等。口唇无紫绀，咽部 充血，双侧扁桃体无肿大，无化脓点。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率80次/分，律整有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，腹叩鼓音，肠鸣音正常存在。双巴氏征、克氏征阴性。初步诊断：1.左膝关节外伤性滑膜炎2.左膝关节半月板损伤3.慢性胃炎治疗：1给予外科三级护理。卧床休息，抬高患肢，禁止负重。2.给予普食。3.给予抗炎等对症治疗。4.向患者单位领导交待病情变化及转归。5.进一步完善入院各项检查。 手签：2009-05-11 9:00 患者自述左膝关节疼痛，饮食、睡眠欠佳。自觉咳嗽，咳痰等感冒症状。查体：左膝关节轻度肿胀，压痛。嘱患者抬高患肢，可用弹力绷带加压包扎左膝，并禁止活动。给予激素、抗生素等对症治疗。给予胃炎药物对症治疗。留院继续治疗。手签：2009-05-12 9:30 患者自述左膝关节疼痛减轻，饮食、睡眠可。继续同前治疗。 手签：2009-05-14 9:30 患者自述左膝关节疼痛明显减轻。查体：左膝关节肿胀不明显，关节周围轻微压痛。浮髌实验阴性。患者要求出院，嘱其卧床休息，减少活动，可进行股四头肌的锻炼，直腿抬高等可促进血液循环，有利于关节积液的吸收。继续服用药物治疗，并定期来医院检查。准予出院。出院记录姓名：王红明 姓别：男 年龄：30岁 科室：外二科 床号：9 住院号：14629单位：空军试验训练基地 身份：士官入院日期：2009年05月10日 第几次住院：2次出院日期：2009年05月20日 住院天数：10天入院诊断：左膝关节外伤性滑膜炎入院时病情：患者自述缘于两天在部队组织官兵进行体能训练过程中不慎扭伤，后到14号基地医院检查拍片，结果提示：左膝关节半月板损伤，左膝部软组织损伤。开药后在家休养，两天后自觉疼痛加重遂来我院治疗。经检查，左膝关节明显肿胀，左膝关节屈伸活动受限，下蹲困难并伴有疼痛，关节周围压痛，浮髌实验阳性。治疗经过：1给予外科三级护理。卧床休息，抬高患肢，禁止负重。2.给予普食。3.给予抗炎等对症治疗。4.向患者单位领导交待病情变化及转归。患者病情逐渐缓解。出院情况：1.症状体征转归：经保守治疗，左侧膝关节疼痛症状基本缓解。下蹲以及下地行走无明显困难。2.治疗效果判断：好转。出院诊断：左膝关外伤性滑膜炎出院医嘱：1嘱其卧床休息，减少活动，可进行股四头肌的锻炼，直腿抬高等可促进血液循环，有利于关节积液的吸收。2继续服用药物治疗。3并定期来医院检查。 医师：宋基伟 手签：记录时间： 2009年05月20日 11：32