,质量管理工具及其在设施环境风险管理的应用,医院管理案例剖析安徽医科大学第二附属医院案例,目录/Contents,01,JCI认证质量管理工具介绍,JCI质量管理工具实践案例,02,03,思考与体会,01,JCI认证质量管理工具介绍,QPS标准,QPS,质量与患者安全活动的管理（QPS.1） 指标的选择与数据收集（QPS.2，QPS.3）,衡量数据的分析和验证（QPS.4-9） 获取和维持改善成果（QPS.10-11）,Quality Improvement and Patient Safety, QPS:质量改进与患者安全，第 五版QPS共包含12项标准（11大项，1中项），53条衡量要素。,QPS章节主要工作内容,PDCA持续改进理念,什么是PDCA？,PDCA循环也叫戴明环，1950年 由美国质量管理专家戴明博士带 到日本，推行全面质量管理工作 中进行了广泛应用。,戴明大师手稿,PDCA 的特点,周而复始,大环带小环,阶梯式上升,科学统计,QC工具在PDCA中的应用,QPS质量监测指标,指标分类 -质量控制指标（日常监测） -质量改进指标（PDCA） 指标监测需符合标准条文要求 每个科室/部门至少有一个质 量改进指标作为优先级指标,卫生服务需求的变化,风险项目管理,风险识别,QPS. 11 持续的风险管理项目用于确定和 主动减少意外的不良事件，以及 患者和医务人员面临的其他安全 风险。,风险的优先级确定,风险报告,风险管理,不良事件报告,相关索赔的管理,“风险”这个属于是ISO风险管理标准族的核心与基石。 风险（Risk）：“Effect of uncertainty on objectives”,即“不确定性对目标 的影响”。,常用的风险管理方法,HVA灾害脆弱性分析 -根据事件的分类和具体的危害 级别评估事件的潜在情况和反应。,前瞻性,RCA根本原因分析 -针对“事件”来分析探讨 -问的是“事情为何会发生？为 什么会走到这一步？”,回顾性,FMEA失效模式与效应分析 -针对“系统”来分析探讨 -问的是“系统哪里会出错？哪 里最容易出错？ 出错后会有多 糟？”,02,JCI质量管理工具实践案例,02,01,03,针对组织、系统或环境进行系统性风险分析， 评估于风险环境系统易受危害的特性或漏洞。,对可能发生在社区的紧急事件、 传染病爆发事件、自然灾难或其 它灾害进行评估。,并估计特性对系统的危害程度，依据整体危 害程度进行优先处理排序，预防或降低系统 风险。,灾害（Hazard）:指可能造成人类伤害、疾病、死亡，财产损失及系统运作中断等的潜在或实 际存在的力量、物理性质或物质。如台风、地震、病患走失、停电等。 脆弱性（ Vulnerability ）：指各项无法减少灾害冲击及无法使受灾系统快速复原的相关因素。 这些因素可能包含经济因素(如缺乏避难设施等)、社会因素(如缺乏社会支持体系或脆弱的社 会救助团体组织)、工程技术因素(如施工质量不良)及环境因素(如脆弱的生态系统)。,HVA评估工具Kasier模型,，,，,，,风险值=发生概率*损失严重性*抗灾能力。风险危害数值越高的项目，代表系统或组 织应优先处置与提出紧急应变计划。,安徽医科大学第二附属医院2016年HVA评估结果,制定预案 40多项,制定医院风险管理制度 确立应急预案组织演练,消防演练,组织各类应急演练,消防培训,暴力袭医演练,婴儿失窃演练,院感暴发演练,FMEA失效模式与效应分析,02,01,03,一种预防失效的结构性系统分析方法。,有系统地检讨分析各流程或子系 统中应有的功能与要求，以团队 运作方式，逐步侦测系统、过程、 设备、物料、讯息及人所造成的 潜在失效模式及可能的影响结果。,对高风险系数之项目，以头脑风暴方式主动 重新设计或修正，将关键失效模式及其伴随 的效应对组织的冲击降至最低。,一种前瞻性评估，通过识别和改善流程的步骤，确保安全和理想的临床结果。 一种识别和防止过程问题发生的系统方法。 通过系统性、前瞻性地检查某个流程可能发生故障的途径，重新设计该流程，以消除故障发 生的可能性，使故障的不良结果降到最小。,1950年，由格鲁曼（Grumman）飞机公司首先将FMEA的观念运用在飞机主操控的失 效分析。 1963年美国航天总署（NASA）成功的将FMEA应用于太空研究计划。 1970年代美国军方也开始使用FMEA技术。 1993年出版潜在失效模式与效应分析参考手册（Potential Failure Mode Effect Analysis Reference Manual），将FMEA的窗体建构方式、分析方法及风险评估方法 等作业给予统一，自此成为目前制造业中最具效力、管理执行过程可靠度与风险评价 的工具之一。 2002年JCAHO正式将FMEA介绍于医疗照护产业，公开支持与推行FMEA手法用以改 善及降低医疗风险的发生。,FMEA的发展,分析现有系统（流程）或将建立的系统（流程） 哪里会出错 一旦出错会有多糟 哪里需要修正以避免事故发生,FMEA的主要目标,医院开展FMEA的理由,警讯事件显示该事件会危及病人安全 内部异常事件报告显示经常发生或严重度高 外部的数据显示该事件经常发生或严重度高 要导入一个新系统或新流程 ,流程(高风险流程) 潜在失效模式(潜在问题) 潜在失效结果 失效模式的风险分析 Frequency 发生频率 Severity 严重程度 Detection 检出率 风险优先数(Risk Priority Number) RPN应依序排列进行改善 改善后应重新评估RPN 风险优先数RPN =严重程度(S)发生频率(F),FMEA的重要项目,药物的使用 手术和其他侵入性操作 危险的治疗/检查（放疗，CT扫描，核磁共振等） 血液和血液制品使用 免疫抑制剂使用 给高危人群提供医疗服务 心肺复苏 ,医疗服务常见的高风险流程,FMEA危害指数矩阵（Hazard Scoring Matrix）,，,FMEA严重度分类,FMEA发生可能率分类,1.该失效模式或步骤 是否会造成系统 相当大的危害(8),2.该项是否为整体流程中 唯一的一处弱点或关键 一旦失效会造成系统失败,3.是否已有有效的控制措施 可侦测该失效模式的发生,4.该危害是否很明显，即使 缺乏控制措施也能轻易查觉,STOP,Yes,No,Yes,Yes,Yes,No 5.继续进行HFMEA步骤5,No,No,危害分析与决策,判定树分析（IDT）,第一步 1,第二步 2,第五步 5,组成FMEA团队,绘制主流程及子 流程,危害分析与决策,计划实施,改善前后危害分 析评价,第三步 3,第四步 4,FMEA实施步骤,选择需要检视的 流程/范围,组成团队,绘制 流程图,执行危害分析,拟定行动 与量测,举例：FMEA分析降低住院患者用药差错,由质管办牵头，组成了我院的用药差错FMEA团队。 院领导：* 质管办： *、 * 医务部： * 护理部： * 药学部： * 、* 、 * 、 * 、 * 医学工程与信息部： * 总务部： *,一、组成FMEA团队,药品使用流程-主流程,1医嘱开 立,2护士核 对及医 嘱传递,5临床 给药,4药品 运送,3药品 调配,6用药 监测,二、绘制主流程及子流程图,子流程,1医嘱开立,2护士核对 及医嘱传 递,5临床 给药,4药品 运送,3药品 调配,6用药 监测,1A书写 纸质医 嘱 1B录入 电子医 嘱,2A核对 2B发送 2C打印 2D复核,3A审方,3Ba调剂 3Ca核对发药,3Bb打签 3Cb摆药 3D核对 3E调配 3F复核 3G发药,6A药品不良反 应监测,口服用药,静脉用药,二、绘制主流程及子流程图,FMEA工具,三、危害分析与决策-1,采用FMEA *风险优先数(Risk Priority Number) 二维法 RPN = 严重度 X 发生率 判定树分析(IDT),RCA根本原因分析,Sentinel Event:警讯事件 (非预期性的死亡或非自然病程中永久性功能丧失),I,III,Near Miss:近似错失 (因及时的介入而使伤害未真正发生),Adverse Event:不良事件 (医疗处置而非原有疾病造成的伤害),II,根本原因分析（Root Cause Analysis, RCA）是为系统过错与责任制定可预 防措施的一种管理学方法。,每1件严重的意外事件背后 隐藏10件轻微的意外事件 存在30件未造成伤害的意外 可能存在600件可能引发意外的异常事件(或安全为),没有一件医疗伤害事件应该被忽视,事故频率的冰山效应,警讯事件 （ Adverse Event, Sentinel Event） 不良事件 （ Adverse event ）: Error Present But No Harm,1 严重伤害,1030 轻微伤害 财务损失,600 无伤害损失 （几近疏失）,接近失误 （ Near miss ）： Error Not Present Near Miss,乳酪理论 Swiss Cheese Model,1990年Reason提出瑞士乳酪理论（Swiss cheese model），解释事故原因之连锁关系 链。 每一片乳酪代表一个环节，亦可视为一道防线 （defensive layer），乳酪上的空洞系此环节 可能的失误点，若乳酪上的空洞连成一线，光 线即能穿過，亦代表事件发生。,患者安全的核心概念,人皆会犯错，苛责个人并无法提升安全 人为错误的背后潜藏许多系统性的失误 鼓励通报，才能从错误中学习 透过系统性思维与流程改善提升安全,从错误中学习的工具根本原因分析RCA,为什么要进行根本原因分析？,为防止类似事故的再次发生，医院必须进行 根本原因分析： 对已发生的事件要进行深入的调查 查明、了解和强调不良事件的潜在原因，如 文化环境 职工教育和人员编制 信息管理 沟通 环境设施 ,为什么要进行根本原因分析？,了解事件如何/为何发生（或发展趋势） 区分共同原因和特殊原因 分析事件的表面（近端）原因，找出根本原因 从事件中吸取教训，并制定标准/流程（防止同样或类似事件再 次发生）,什么时候进行根本原因分析？,病人投诉 不良事件（包括警戒事件） 风险评估为一级或二级的事件 监测异常结果 流程或设备故障 有不良趋势,45,根本原因分析案例,事件描述 严重度评估 异常事件决策树 RCA进行9步骤 STEP1：确立问题 STEP2：组成任务团队 STEP3：还原现场 STEP4：定义问题 STEP5：找出近端原因 STEP6：确认根本原因 STEP7：设计并执行改善行动 STEP8：衡量改善成效 STEP9：后续行动,严重度评估分级,严重度评估分级（Severity Assessment Code,SAC） 是依据事件严重程度与事件发生频次而呈现出的 事件风险级别评估。,根本原因分析过程,事件描述 严重度评估 异常事件决策树 RCA进行9步骤 STEP1：确立问题 STEP2：组成任务团队 STEP3：还原现场 STEP4：定义问题 STEP5：找出近端原因 STEP6：确认根本原因 STEP7：设计并执行改善行动 S