山西省食品小经营店备案证备案登记表经营者名称社会信用代码法定代表人（经营者）法定代表人（经营者）身份证号码法定代表人（经营者）移动电话食品安全管理人员是否兼职全职 兼职食品安全管理人员身份证号码食品安全管理人员移动电话经营场所 市 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路） 门牌号码经营面积（含外设仓库） m（应小于60 m）外设仓库地址（如有） 市 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路） 门牌号码主体业态食品销售 餐饮服务 现场制售备注：是否含网络经营：是，否；如开展网络经营，请填写：网站地址 ，并上传网站截图。经营项目1.预包装食品销售 预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售是否含冷藏乳制品销售：是，否；预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 2. 散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售散装食品（含散装熟食）销售散装食品（不含散装熟食）销售3. 热食类食品制售4. 冷食类食品制售5. 生食类食品制售6. 糕点类食品制售糕点类食品（含裱花类糕点）制售糕点类食品（不含裱花类糕点）制售7. 自制饮品制售经济性质企业 个体工商户 农民专业合作社 其他保证申明备案人承诺：本备案登记表中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。备案人签字（盖章）： 委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日（法定代表人/经营者身份证件复印件粘贴处）（食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处）（网站截图粘贴处）附备案资料1. 营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；2. 从业人员健康证明复印件；3. 备案人委托他人办理食品小经营店备案的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。备案意见 有效期至 年 月 日注意：请在 年 月 日前到发卡部门办理延续手续经办人签字： 年 月 日 审核人签字： 备案机构（盖章）： 年 月 日委 托 书兹委托 （指定代理人或委托代理人姓名）向县级食品小经营店备案部门办理(名称) 的食品小经营店备案证备案相关手续。委托事项及权限：1、 同意 不同意 核对备案材料中的复印件并签署核对意见；2、 同意 不同意 修改自备材料中的填写错误；3、 同意 不同意 修改有关表格的填写错误；4、 同意 不同意 领取食品小经营店备案证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明） 委托期限：自 年 月 日至 年 月 日止 委托代理人签字： 委托代理人联系方式：移动电话 其他联系方式 委托人签字或加盖公章：年 月 日（指定代理人或委托代理人身份证明复印件粘贴处）山西省食品药品监督管理局监制山西省食品小经营店备案证备案资料1. 食品小经营店备案证备案登记表； 2. 营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；3. 从业人员健康证明复印件；4. 备案人委托他人办理食品小经营店备案的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。备注：1. 备案人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2. 备案人应当如实向备案机关提交有关材料和反映真实情况，并对备案材料的真实性、有效性、合法性负责。3. 提交的备案材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明“与原件一致”，并由备案人或者指定代表人（委托代理人）签字（盖章）。4. 提交的备案材料、证件复印件应当使用 A4 纸。5. 填写应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6. 在备案过程中，备案人应当认真阅读备案书的内容。7. 经营者名称应当与营业执照或其他主体资格证明文件上标注的名称一致。 8. 社会信用代码栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的企业填写营业执照号码，个体经营者填写相关身份证件号码。无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码。9. 本备案书内所称法定代表人（经营者）包括：企业法人的法定代表人； 个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。 10. 填写经营地址时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，与营业执照或者其他主体资格证明文件上要求一致。 11. 备案人应选择主体业态和经营项目，并在中打。 12. 本备案书内所称食品安全管理人员指企业内部专职或兼职食品安全负责人。- 6 -