ICU目标性监测 2017-6 四川大学华西医院感染管理部 朱仕超 515599380qq.com 什么是目标性监测? 目标性监测(target surveillance) 针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染 及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、 新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌 药物临床应用与细菌耐药性监测等 为什么要做为什么要做ICUICU目标性监测？目标性监测？ 国外资料报道，ICU的医院感染发生率 较普通病房高3倍以上 国内报道ICU的感染率在10%50%不等 多重耐药菌的感染情况严重 0 2 4 6 8 10 12 14 16 全院ICU 2.3 15.9 感染率% ICU院感现状 ICUICU医院感染的危害医院感染的危害 住院时间延长，美国7-9天，中国约30天 导致抗菌药物大量使用和多重耐药菌泛滥 医疗费用显著增加和医疗资源严重消耗 死亡率高，通常为24-50%，甚至可达76% 医患纠纷风险增加 4 ICUICU是感控的重点科室是感控的重点科室 ICU中医院感染发生率高 ICU中病人病情重，发生医院感染后后果严重 ICU为封闭环境，易于多重耐药菌泛滥和医院感染暴发 需要监测和防控 国家要求： 中华人民共和国卫生行业执业标准 WS/T 3122009 医院感染监测规范 2009.4.1发布2009.12.1 实施 WST 509-2016 2016-12-27发布 2017-6-1实施 重症监护病房医院感染预防与控制规范 监测目的监测目的 医院感染率和三管相关感染率的监测： 呼吸机相关性肺炎、中心静脉导管相关性血流感染及尿管相关性尿路感染 及时发现医院感染的流行和暴发 利用监测资料说服医务人员遵守感染控制规范 根据实际情况推行一揽子干预措施，评价控制效果，持续质量改进 减少导管留置和导管相关感染的发生 监测对象监测对象 所有入住ICU的患者 在ICU住院超过2天（或48h）后，再转出到其他病房2天内的患者 （在ICU住院时间不超过2天再转出到其他病房者可不监测） 若平均住院日在2天内，绝大多数患者都在2天内出科，条件有 限，则可只监测住院时间2天的患者 监测时间监测时间 新开展前半年为基础数据采集时间，可不干预 之后形成常规监测并进行针对性干预 监测内容监测内容 重点监测三导管相关感染 呼吸机相关性肺炎：VAP 中心静脉导管相关性血流感染：CLABSI 导尿管相关性尿路感染：CAUTI 其他部位医院感染 监测定义监测定义 ICUICU医院感染医院感染： 指患者在ICU发生的医院感染，及患者住进ICU时，该感染不 存在也不处于潜伏期（建议以2天或48h为界）； 患者转出ICU到其他病房后，2天内发生的感染仍属ICU医院感 染。 呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAPVAP） 使用有创呼吸机2天后，患者发生有胸部X线证据、且 有全身及呼吸道感染的症状和体征的肺部感染，且发 生肺炎当天或者前一天使用了呼吸机。 监测定义监测定义 两层意思： 机械通气未停： 肺炎发生在机械通气的第3天及以后 机械通气已停： 肺炎发生在停止机械通气当天或者第2天，且满足已使用机械通气2天 VAPVAP判断标准判断标准 卫生部肺炎诊断（WS 3822012）： 同时满足以下A、B、C三条： A.至少行两次胸片检查（对无心、肺基础疾病，如呼吸窘迫综合症、支气 管肺发育不良、肺水肿或慢性阻塞性肺疾病的患者，可行一次胸片检 查），并至少符合以下一项： 新出现或进行性发展且持续存在的肺部浸润阴影 实变 空洞形成 B. 至少符合以下一项： 发热（体温38），且无其他明确原因； 外周血WBC12109/L或4109/L； 年龄70岁的老年人，没有其他明确原因而出现神志改变。 C. 至少符合以下两项： 新出现的脓痰，或者痰的性状发生变化，或者呼吸道分泌物增多，或者需要吸 痰次数增多； 新出现的咳嗽、呼吸困难或呼吸频率加快，或原有的咳嗽、呼吸困难或呼吸急 促加重； 肺部啰音或支气管呼吸音； 气体交换情况恶化，氧需求量增加或需要机械通气支持。 优点：相对客观 缺点：较复杂，胸片变化为先决条件，要求较高，限制较多，如患者经济条 件、医生送检依从性、医生读片水平等、症状体征的判断易受主观因素影响 VAPVAP判断标准判断标准 中心静脉导管相关血流感染（中心静脉导管相关血流感染（CLABSICLABSI） 使用中心静脉导管2天后，发生的与其他部位无关的 血流感染，且发生当天或前一天使用了中心静脉导管。 监测定义监测定义 导尿管相关尿路感染（导尿管相关尿路感染（CAUTICAUTI） 指留置导尿管2天后发生的尿路感染（症状体征、尿培 养阳性），且发生当天或前一天使用了尿管。 根据本院的实际情况选择合适的定义和标准 明确、清楚地掌握自己所采用的定义和标准， 否则获得的数据价值不大 不随意更改 最好制作判断的流程图 监测定义和判断标准的选择监测定义和判断标准的选择 监测方法监测方法 感染病例的发现 感控护士或者院感专职人员持续观察每一个被监测的ICU患者（患 者转出ICU后，转出当天为第1天，继续跟踪调查2天） 查看医生病程记录、检验报告单、护理记录、体温单等，向医 生、护士或到床旁了解患者情况，重点关注使用三导管的患者， 通过各项症状体征、实验室报告等确定相关部位的医院感染判断 频率：定期，每日一次或每周一次 监测方法监测方法 监测表格的填写 ICU医院感染目标性监测表 所有新入ICU的患者入ICU第二日填写 有感染时填写感染信息 从ICU出院当天或转出ICU第二天完善 感控专职人员填写 感控护士填写 监测方法监测方法 三导管相关感染监测表：每日填写 监测方法监测方法 ICU患者日志 每日填写前一日（0点24点）： 新入ICU患者数：查看交班报告，但要 注意交班报告时间段 住在患者数：当天最大的住院人数 （查看交班报告或分几次直接数） 监测方法监测方法 ICU患者日志 每日统计前一日使用呼吸机、中心静脉置 管、留置尿管患者数： 交班报告（注意时间段） 分几次直接数 一个病人同时若有多根CVC，只计1人即 可，否则可能出现CVC使用率超100% 监测方法监测方法 感控专职人员根据“ICU患者日志”完成每月总结： 处在危险中的患者数：即当月住过ICU的患者总人数，指监测月份在第 一天已住在ICU的患者数（即上月最后一天24点的患者人数），加上本 月新住进ICU的总人数 同期住在ICU的患者日数：指监测月份每日住在ICU患者人数之和 同期患者使用呼吸机日数、中心静脉插管日数、留置导尿管日数：指 监测月份每日使用该导管的患者人数之和 划重点！ 监测方法监测方法 ICU患者各危险等级登记表 请医疗组长每周对所管病人进 行一次临床病情分级评分（最 好固定一个时间，如每周1上午 10点），每月进行4-5次 每月计算评分总人数、总得分 监测方法监测方法 ICU监测病人临床病情分级标准及分值 病情分级分值分 级 标 准 a1只需常规观察，不需要加强护理或治疗（包括术后只需术后观察的病人），这类病人常 在48小时内转出ICU。 b2病情稳定，不需要加强护理或治疗，但需预防性观察，如病人因需排除心肌梗塞及因需 服药而在ICU留住。 c3病情稳定，但需加强护理或治疗，如病人出现昏迷或慢性肾衰。 d4 病情不稳定，需加强护理和治疗，并需经常对治疗方案进行调整，如病人出现心律失常、 糖尿病酮体酸中毒等（但还未出现昏迷、休克和弥漫性血管内凝血）。 e5 病情不稳定，而且出现昏迷或休克（如血压已连续3小时12.0kpa,或需用血管活性药物）， 或需进行心肺复苏术，或需加强护理与治疗，并需对治疗效果不断评价。 监测方法监测方法 ICU器械相关感染防控措施依从性监测表 留置有创呼吸机、中心静脉导管及导尿管的 患者转出ICU时完成，但其监测应该从患者置 管第三天就开始进行。 可根据本院bundle进行调整 监测数据统计监测数据统计 统计 统计指标：由感控专职人员每月统计各项指标，计算感染率 监测数据统计监测数据统计 统计 反馈 定期每月向ICU和医院感染管理委员会反馈上月的各项统计指标 ICU目标性监测统计报表 通过反馈监测资料，督促医生及时完成各项检查和检验申 请，为医院感染病例的正确判断提供根据，促进落实三管相关感 染防控措施，减少导管使用时间和导管相关感染的发生 推荐：每周定期向ICU反馈上周有关三管感染病例的情况 监测数据统计监测数据统计 总结 感控专职人员和感控护士、临床医生定期进行沟通小结，不断提高 监测数据收集的准确性 感控专职人员完成季度和年度总结分析报告，结合历史同期或上季 度/年度数据，查找引起感染率增高的原因，提出下一步的改进措 施；同时，分析感染率下降的原因，如是否存在漏报、预防控制措 施的成效等 监测数据统计监测数据统计 培训培训 对ICU的医务人员进行培训，提高医院感染控制的意识，使其 掌握相关的预防控制措施，如手卫生、多重耐药菌隔离等 对感控护士的监测工作进行技术指导，利于监测工作顺利进 行，数据准确收集 确保ICU医务人员适当的操作水平，要求大家严格掌握使用各 种导管的适应症以及正确的置管和置管后护理，严格执行各项 感控措施，以减少导管相关感染的发生率 考核考核 医院感染监测规范的要求，具体根据医院医疗指标考核情 况制定 举例： 例次感染率纳入ICU科室医疗指标考核，100分里占6分 计算方法：去年同期或年平均例次感染率/本时期感染率*6 （大于6均取6）例：4.5%/5.0%*6=5.4分 综合ICU50%，小儿ICU和NICU各占25%（按床位数比例加权） 小结小结 不能为了监测而监测，监测为防控服务 合理分配有限资源 可利用软件但不能依赖软件 清楚自己监测的流程、准确掌握监测定义和 判断标准 32 朱仕超 641zsc163.com 515599380qq.com