弥漫性肺疾病 HRCT分型和特征分析,北京大学第一医院医学影像科 王仁贵,讲座目的 如何选择和使用 CT 如何分析 CT 图片,胸部影像学检查 胸部透视 常规胸片 胸部 CT 胸部 MR 胸部 PET 胸部 同位素,胸部CT 检查申请单 胸部 CT 检查 胸部 CT 平扫 胸部 CT 增强 胸部 薄层CT 或 HRCT 胸部增强CT + 薄层重建 胸部 HRCT + 呼气相,透过影像分析 弥漫性肺疾病特征 早期准确诊断,弥漫性肺疾病：临床 基本概念 疾病分型,基本概念 单侧或双侧肺脏受累 弥漫性或多灶性分布 各种形态学的异常影 肺实质或间质广泛浸润 一大组异质性疾病群,疾病分型 病因学 病理学 影像学 其他分型,病因学分型 职业和环境染性 药物和治疗 感染性 肿瘤性 慢性心脏和肾脏疾病性 特移植物排斥反应性（以上为已知1/3） 原发性肺疾病 胶原血管病 肺血管炎或肉芽肿性疾病 淋巴增殖性疾病 遗传或先天性疾病 其他原因,病理学分型 间质性疾病 实质性疾病 血管炎和肉芽肿性病变 淋巴组织增生性疾病 肺囊性疾病,HRCT 基本类型 网格状阴影 结节状阴影 高密度阴影 低密度阴影 肉芽肿样影 混合型阴影,C-R-P 的比较 临床学 影像学 病理学,C-R-P 的比较 临床学 影像学 病理学,必读的正常影像解剖 _ 肺小叶的概念和组成 肺间质的概念和组成 肺实质的概念和组成,次级肺小叶的解剖示意图,重要结构：小叶核心、小叶间隔、小叶内间质、胸膜下间质,正常肺小叶 HRCT 示意图,肺间质的组成 _ 中轴间质： 支气管血管束、小叶核心 外周间质： 小叶间隔、叶间裂或胸膜下间质,肺实质的组成 _ 肺泡腔和肺泡上皮 气道腔和黏膜上皮,网格状阴影 HRCT,网格的概念 线、条、带状阴影 大、小、细网格影,病理基础 肺间质（中央和周围） 水肿、细胞、纤维化等,肺间质受累的部位 小叶间隔 小叶核心 小叶内间隔 蜂窝 胸膜下曲线 中轴支气管血管束 细支气管粘液栓和管壁增厚 胸膜下间质增厚,小叶间隔增厚,大网格影,小叶核心增厚,小叶内间隔增厚,细小网格影,中轴支气管血管束增厚,治疗前 治疗后,胸膜下曲线影,胸膜下曲线影,特发性间质性肺炎 石棉肺,蜂窝状影,UIP 间质纤维化,常见疾病 特发性间质性肺炎 胶原病肺浸润 癌性淋巴管炎 结节病 间质性肺水肿 老年性慢性支气管炎 组织细胞增生症X 慢性过敏性肺炎,网影,特发性肺间质纤维化 （2）,特发性肺间质纤维化 （1）,病例分析：常规CT（1cm）,病例分析：常规CT（1cm）与HRCT（1mm）,病例分析： 癌性淋巴管炎,网影,网影,特点：中央性分布、条带状影、牵拉支扩,F/50Y 李伟-粘液水肿性硬化型苔藓,F/50Y 李伟-粘液水肿性硬化型苔藓,F/50Y 李伟-粘液水肿性硬化型苔藓,结节状阴影 HRCT,结节的概念 指直径 3 cm 类圆形病灶 若直径 3 cm 则称为肿块,多发结节的分类 大小 形态 密度 背景 来源 分布,大小分类 _ 3 mm：粟粒结节 5 mm：微结节 1 cm：小结节 2 cm：中结节 3 cm：大结节,形态分类 _ 圆形或类圆形 不规则形 树芽状或分支状 星状 短棒状或弧状,密度分类 _ 实性 囊性 钙化性 混合型,背景分类 _ 网状结节 磨玻璃结节 肺气肿结节 正常背景的结节,来源分类 _ 气腔性 淋巴性 血管性 管壁性 肺泡性（原发性）,分布分类 _ 实质性 间质性 气道性 随机性 多中心（原发）,结节的分布与来源 _ 间质性： 淋巴道 气腔性： 吸入性 气道性： 气道壁 随机性： 血行性 多中心： 原发性？,病理基础 肺间质、肺实质、三管 各种病因和病理学改变,HRCT的意义 _ 分析结节的影像 判断结节的分布 推断结节的来源 明确结节的性质,结节的HRCT 分析步骤 _ 间质是否受累 肺实质的背景 结节的形态学 临床和实验室,通过病例 分析结节差异,焊工肺,男性，29 岁，渐进性气憋 1 年余,特征分析 _ 肺间质未见受累 背景呈磨玻璃影 结节中等、实性、均匀 分布基本均匀,特征分析 _ 肺间质未见受累 背景呈磨玻璃影 结节中等、实性、均匀 分布基本均匀 最后考虑为气道来源的实质性结节,实质性结节 特征 _ 又名：磨玻璃结节或小叶核心结节 来源：气道吸入性 分布：呼吸细支气管周围，较均匀 背景：磨玻璃影 形态：圆形、实性或钙化，边缘多模糊 重点：肺间质不受累,常见疾病 _ 外源性过敏性肺泡炎 尘肺或矽肺（焊工肺） 弥漫性肺泡出血 肺泡微石症 肺水肿等 ,F 14 肺泡结节,F/32，十年前后的胸片,F/32岁，十年前的CT,F/32岁，十年后的CT,磨玻璃影-肺泡出血 F/32岁,肺泡微石症,肺泡微石症,谢 谢 ！,男性 32岁 双肺网结影 症状较轻 咳嗽气短,特征分析 _ 肺间质不清楚，受累明确 背景呈网状阴影 结节杂乱、不规则、多形性 分布弥漫不均匀,特征分析 _ 肺间质不清楚，受累明确 背景呈网状阴影 结节杂乱、不规则、多形性 分布弥漫不均匀 提示淋巴道来源的肺间质性结节,间质性结节 特征 _ 又名：网状结节 来源：淋巴道 分布：中轴或周围间质，不均匀 背景：网状阴影 形态：不规则形，15 mm，缘清 重点： 肺间质一定受累,常见疾病 _ 结节病 癌性淋巴管炎（淋巴道转移瘤） 组织细胞增生症X 亚急性或慢性过敏性肺炎 肺支气管淀粉样变性等 ,间质性结节淋巴道来源 实质性结节气腔吸入来源,男性 38岁 高烧 剧烈咳嗽 呼吸困难,特征分析 _ 肺间质不清楚，受累？ 背景呈空气潴留征 结节不规则、树芽征、空腔 分布弥漫较均匀,特征分析 _ 肺间质不清楚，受累？ 背景呈空气潴留征 结节不规则、树芽征 分布弥漫较均匀 提示气道本身发生的小结节,小气道结节 特征 _ 又名：小叶中心性结节 来源：小气道壁本身病变 分布：终末和呼吸细支气管及其周围 背景：空气潴留征 形态：树丫征，25 mm，缘清，囊状,常见疾病 _ 经支气管播散的感染 （肺结核、早期支气管肺炎吸入性肺炎） 小气道疾病 （DPB、感染性细支气 管炎、支扩并感染、囊性纤维化） 气道疾病并小分支粘液栓塞 （霉菌感染、过敏性支气管肺性曲霉菌病、支气管哮喘等）,DPB F/40Y,DPB F/40Y,三大特征： 1、排列特征 2、薄壁囊腔 3、空气潴留,F/32Y,结节病 肺结核,特征分析 _ 肺间质不清楚，受累？ 背景清洁 结节圆形粟粒、实性、缘清 分布弥漫均匀,特征分析 _ 肺间质不清楚，受累？ 背景清洁 结节圆形粟粒、实性、缘清 分布弥漫均匀 提示血道来源的随机性分布的结节,随机性结节 特征 _ 来源：经血行播散到肺内所致 分布：随机性均匀或不均匀 背景：洁净 形态：圆形，粟粒或微小，缘清 重点：与肺间质呈重叠或叠加关系,常见疾病 _ 血行性肺转移瘤 血行性粟粒性肺结核 血行性霉菌感染,转移瘤 多发结节影,转移瘤 多发结节影,肺泡癌 多发结节影,肺泡癌 多发结节影,特征分析 _ 肺间质不清楚，受累？ 背景不干净 结节多形性、实性、缘不清 分布弥漫不均匀,特征分析 _ 肺间质不清楚，受累？ 背景不干净 结节多形性、实性、缘不清 分布弥漫不均匀 无法判断来源和分布,多中心性结节 特征 _ 来源：原发肺泡的多中心 分布：散在不均匀 背景：洁净或网状或磨玻璃状 形态：圆形或不规则，大小不等， 缘清或不规则或囊状,常见疾病 _ 粟粒性肺泡癌 淋巴瘤样肉芽肿 肺小血管炎 其他,病例1 女性 58 咳嗽、咯痰、胸闷、发烧 3月 粟粒结节,CT scan (1cm slice) Multiple micronodules,Obstructive bronchiectasis by check-valve bronchiolar obstruction,HRCT: Multiple thin-walled microcysts,病例讨论,疑难病例讨论例1 _ 男性，16岁 干咳 1月余 无发烧、咯血、气短 临床化验无特殊,M/16Y,M/16Y,M/16Y,M/16Y,M/16Y,M/16Y,临床和影像特征 _ 青少年男性， 临床症状较轻，与影像学不成比例 双肺粟粒结节，类似三均征 结节密度较高，缘清,分析 _ 结节类型： 初步诊断： 下一步检查 ,支气管镜检查 透壁活检,病理 _ 甲状腺癌 肺转移,例二 郑，男性，38岁。 近半年来呼吸困难、干咳、少痰， 伴胸痛，无咯血和发烧，渐加重。,典型征象： 1 弥漫性三均性粟粒性病变 2 叶间裂受累呈串珠样或不规则样 3 纵隔淋巴结似有增大（不很明确）,鉴别诊断： 1 粟粒性肺结核（血行播散） 2 肺部肿瘤转移（血行播散）、肺泡癌 3 急性过敏性肺泡炎或尘肺（气道来源） 4 结节病（淋巴道来源） 5 癌性淋巴管炎（淋巴道来源）,支气管镜透壁活检,病理：结节病,例三 王，男性，20岁。 近3月来干咳、少痰，不伴胸痛，无咯血和发烧。,支气管镜透壁活检 肺泡灌洗,病理：结核,病例,女，54岁，农民 咳嗽、气憋5个月，逐渐加重 痰不多，白色,CT特征分析,双肺弥漫性散在分布 病变类型：多发大小不等结节 多发大小囊性病变 结节类型和来源 结节特征：不规则、无规