急性心肌梗死的心电图诊断进展,荆门市掇刀人民医院 罗文成,急性心肌梗死的定义,对急性心肌梗死进行再定义的依据,近来大规模临床研究发现：仅约1/4的缺血性胸痛病人证实为急性心肌梗死；另一方面，近一半已证实为心肌梗死的病人心电图上没有ST段抬高。这些重要数据使血清心肌标记物对急性心肌梗死的诊断价值上升到举足轻重的位置。尤其反映心肌坏死的新的标记物肌钙蛋白TnT或TnI的发现成为对急性心肌梗死标准进行再定义的重要依据。,新的急性心肌梗死的定义 （ESC，ACC，AHA和WHF，2007年）,心肌梗死的临床分类 1型：由原发冠脉事件（如斑块侵蚀/破裂、裂隙、脱落）导致的 自发性心肌梗死 2型：继发于耗氧增加或氧供减少（如冠脉痉挛、冠脉栓塞、 贫血、 心律失常、高血压或低血压）导致的心肌梗死 3型：突发的不可预料的心脏性猝死（包括心跳骤停），通常有心肌 缺血的症状，并伴有新发的ST段抬高或LBBB，和（或）冠脉 造影或尸检中发现有新鲜的血栓。但猝死常发生在获取血 液标本之前或心肌标志物升高之前 4型：4a型：与PCI相关的心肌梗死 4b型：冠脉造影或尸检证实与支架内血栓相关的心肌梗死 5型：与CABG相关的心肌梗死,新的急性心肌梗死诊断标准 （2007年）,心脏生物标记物升高和（或）降低超过99%正常参考值上限（URL），并至少伴有下列一项缺血证据： 1. 缺血症状 2. 新发缺血性ECG改变（新发ST-T改变或LBBB） 3. ECG出现病理性Q波 4. 影像学显示有新发的局部室壁运动异常或存活 心肌丧失,与PCI相关和CABG相关的 急性心肌梗死的标准（2007年）,PCI相关: 行PCI而其肌钙蛋白的基线值正常的患者，心肌标志物水平升高超过99%URL提示围手术期心肌坏死。心肌标志物超过99%URL的3倍即可诊断为与PCI相关的心肌梗死 CABG相关： 行CABG而其肌钙蛋白基线值正常的患者，心肌标志物水平升高超过99%URL提示围手术期心肌坏死。心肌标志物超过99%URL的5倍，同时有新出现的病理性Q波；或LBBB；或冠脉造影显示新发桥血管或冠状动脉阻塞；或有新的存活心肌丧失的影像学证据,新的诊断急性心肌梗死的心电图标准 （ESC/ACC, 2000年),注：心电图改变必须在相邻2个或2个以上导联中出现 Q波深度0.1mV,急性心肌梗死的心电图分类,20世纪80年代前：透壁性心梗和非透壁性梗死(心内膜下心梗) 病理研究发现：非Q波梗死既可是非透壁性, 亦可是透壁性 20世纪80年代：Q波型和非Q波型心肌梗死 非Q波型梗死可见于多部位梗死、梗死范围弥漫或局限、梗死 区位于心电图常规导联记录的盲区 临床意义：该分类不仅纠正了临床上难以确立透壁和非透壁心 梗的缺陷，更重要的是这两类心梗在临床表现及预后上不尽相 同。一般非Q波型梗死引起室壁异常运动程度较轻，故心衰发 生率较低，近期死亡率较低，但再梗死发生率高，远期病死率 亦高 近年：ST段抬高和非ST段抬高型心肌梗死 时间就是心肌, 时间就是生命 非ST段抬高型心梗表现：ST段下移或/和T波倒置 临床意义：突出了早期干预的重要性; 指导临床治疗,经典的急性心肌梗死的图形演变及分期,急性心肌梗死的临床分期 （ESC，ACC，AHA和WHF，2007）,进展期：6小时 急性期：6小时 7天 愈合期：7天 28天 陈旧期：29天,心肌梗死急性期的心电图表现,对急性心肌梗死T波改变的新认识,超急性期的T波高尖 1. 典型表现为T波增高、变尖、呈帐顶状或尖 峰状，对早期诊断急性心梗有重要意义 2. 临床仅有部分急性心梗患者可记录到超急性 期的高尖T波 原因:持续时间短，心电图未能捕捉到 T波改变细小而被疏漏 被同时抬高的ST段掩盖 没有原来的心电图对比参照而不能判断,对急性心肌梗死T波改变的新认识,T波的演变 1. 经典的T波的演变过程 多见于急性心梗的罪犯血管未再通，未接受早期再灌注治疗的患者 2. T波在24h内倒置 24h内由直立演变为倒置，提示缺血损伤的心肌及时得到有效的再灌注。再灌注可加速T波的演变，因此,再灌注后出现T波倒置是梗死相关动脉再通的标志。 3. T波倒置的恢复 T波倒置变直立越早，左心功能恢复得越好。持续性T波倒置的患者心功能差，预后不佳 急性心梗后T波的演变不是单纯的电活动改变，而与心肌顿抑、 心功能受损程度、梗死相关动脉再通的程度及远期预后密切相关,PCI术开通右冠脉后3h内出现T波倒置,溶栓前心电图,溶栓后9h出现T波深倒置,对急性心肌梗死ST段改变的新认识,ST段较长时间的抬高 1. 常见于闭塞冠脉未获得早期有效的再灌注干预治疗（溶栓或PCI） 2. 干预治疗无效（溶栓不成功或PCI术后出现无复流现象），血栓也未发生自溶 3. 当ST段持续抬高2周以上时，应怀疑室壁瘤的形成,对急性心肌梗死ST段改变的新认识,ST段短时间内回降 1. 抬高的ST段2h之内发生回降50%时，提示罪犯冠脉出现再通，心肌组织水平得到有效的再灌注 2. 多见于早期成功再灌注（溶栓或PCI）的病例，部分患者为血栓的自溶或侧支循环的及时建立,对急性心肌梗死ST段改变的新认识,ST段再抬高 1. 早期再灌注后出现的一过性的ST段再抬高, 与再灌注损伤有关 2. a. ST段抬高与回降交替出现，多见于冠脉内血栓形成 后或溶栓后24h内，继发性体内纤溶系统和抗凝血系 统的功能亢进。二者交替占上峰时分别使冠脉血管闭 塞、开通交替发生 b. 24h内病情加重伴ST段进行性抬高, 表示梗死进展 3. 24h后ST段再抬高, 应警惕发生再梗死,对急性心肌梗死ST段改变的新认识,ST段短期回降后再次持续抬高 提示心肌组织水平获得再灌注后，又损失了持续有效的血流灌注 1. 溶栓成功后血栓再形成，使冠脉再闭塞 2. 少数急性心梗患者溶栓或PCI术使罪犯血管恢复再 灌注后，可出现无复流现象 再灌注后无复流原因：过多的氧自由基损伤、微血管栓塞、微血管痉挛等导致心肌组织水平无血流灌注。预示患者的预后及心功能较差,ST段短期回落后再抬高,ST段抬高对急性心肌梗死预后 的预测价值,ST段抬高的幅度、导联数和形态 1. Kosuge等研究证实：上凹型ST段抬高, 左室功能恢 复最好, 直线型次之, 上凸型最差 2. ST段抬高呈墓碑型时，提示梗死面积大、预后差,急性心肌梗死ST段抬高的形态,ST段抬高对急性心肌梗死预后 的预测价值,ST段抬高与ST段下移并存 急性心肌梗死后，ST段抬高伴ST段下移而且较长时间同时存在时，多数提示冠脉病变严重，预后较差,ST段抬高与ST段下移并存,对急性心肌梗死Q波改变的新认识,Q波 在冠脉闭塞614h（平均9h）后，多数患者心电图出现病理性Q波。 病理性Q波的原因： 1. 组织学上心肌坏死；一般表现为不可逆性Q波 2. 顿抑心肌一过性的电功能丧失：表现为可逆性Q波 Q波的演变 1. Q波进行性加深后持续不变：提示心肌发生组织学 坏死 2. Q波出现后Q波部分消失或变小：其出现于急性心 梗死的早期，提示濒死的顿抑心肌获得挽救；其出 现在急性心梗的晚期，则可能与病灶较小、疤痕 组织退缩及邻近心肌肥厚有关,心电图在早期再灌注治疗中的价值,早期再灌注的再通率： 介入治疗达90-95%, 溶栓达60-80% 临床判断溶栓后冠脉再通的主要依据： (1)胸痛明显缓解 (2)心肌酶峰值提前 (3)心电图特征性变化,溶栓后冠脉再通的心电图依据,溶栓开始后，抬高的ST段迅速回落，2h内ST段回落50 溶栓开始23h内，出现再灌注性心律失常。表现为出现加速性室性自主心律；房室或束支阻滞突然改善或消失；下壁梗死出现一过性缓慢性心律失常 溶栓开始4 24h内，在ST段抬高的导联出现T波倒置 急性前间壁梗死溶栓治疗后V1导联未出现Q波,心肌再灌注有效心电图(PCI术后三度AVB消失),心肌再灌注有效心电图(PCI术后束支阻滞消失),心肌再灌注损伤心电图 (急性前壁心梗，PCI后ST一过性抬高),心肌再灌注损伤心电图 (急性下壁心梗，PCI引起加速性室速),心肌再灌注损伤心电图 (急性下壁心梗，PCI引起窦停),心肌再灌注损伤心电图 (急性下壁心梗，PCI引起室速，室颤),梗死相关动脉的判断,心肌梗死的心电图定位诊断依据 急性心肌梗死： 依据出现ST段抬高的导联 慢性或急性心肌梗死： 依据出现病理性Q波的导联 心肌梗死部位与冠状动脉分支供血的关系,心电图导联与心室部位及冠状动脉供血区域的关系,右冠状动脉解剖图,左冠状动脉解剖图,下壁梗死罪犯血管的判断,比较STIII和STII抬高程度 STIII抬高STII抬高，提示右冠脉闭塞；如同时伴STV1抬高而STV2 正常，提示右冠脉近端闭塞 STII抬高STIII抬高，提示左回旋支闭塞 发生机制：右冠脉闭塞产生右下ST向量 STaVL是否下移 STaVL下移提示右冠脉闭塞； STaVL不下移或抬高提示左回旋支闭塞 发生机制：右冠脉闭塞STaVL出现镜像改变 是否同时合并右室梗死 STV4R抬高提示右冠脉闭塞 是否同时有前壁心肌梗死 如前壁心肌梗死伴II、III 、aVF导联ST段抬高，提示左前降支闭塞,女 55岁AMI（下壁）3小时,胸痛 3小时,冠状动脉造影,右冠状动脉闭塞的心电图 (急性下壁心肌梗死),STIII抬高STII抬高，STaVL下移。 冠脉造影结果：右冠脉近端闭塞,右冠状动脉闭塞的心电图 (急性下壁、右室心肌梗死),STIII抬高STII, STaVL下移, STV4R上抬0.1mV。 冠脉造影结果：右冠脉优势型近端闭塞,右冠状动脉闭塞的心电图 (急性下壁、后壁心肌梗死),QIIIQII及STIII抬高STII抬高, STaVL下移, V7-V9异常Q波伴ST段抬高。 冠脉造影结果：右冠脉优势型，中段闭塞,回旋支闭塞的心电图 (急性下壁、侧壁心肌梗死),STII抬高STIII抬高，STaVL不下移。 冠脉造影结果：回旋支闭塞,前降支闭塞(包绕型)的心电图 (急性广泛前壁、下壁心肌梗死),V2-V6导联ST段抬高伴II、III 、aVF导联ST段抬高。 冠脉造影结果：前降支中段闭塞,前壁及侧壁梗死罪犯血管的判断,前壁、前间壁、广泛前壁心肌梗死，提示前降支不同部位发生闭塞 少部分非ST段抬高梗死的罪犯血管可能为左主干 典型的后侧壁心肌梗死，提示回旋支闭塞 高侧壁心肌梗死，如果STI 、aVL抬高伴STV2抬高提示前降支的对角支闭塞；如果STI 、aVL抬高伴STV2下移提示回旋支的第一钝缘支闭塞(回旋支闭塞可使STV2出现对应性下移),男,49岁,胸痛4小时,冠状动脉造影,前降支近端闭塞的心电图 (急性广泛前壁心肌梗死),V1-V5导联及I、aVL导联ST段抬高。 冠脉造影结果：前降支近端闭塞,左主干闭塞的心电图特征,STaVR抬高STV1抬高，I、II 、aVF 、 V3 -V6导联ST段显著下移。 冠脉造影结果：左主干次全闭塞,左主干闭塞的心电图特征,患者男性，30岁，发生胸痛时心电图。STaVR抬高STV1抬高，II 、aVF 、 V3 -V6导联ST段下移；I 、aVL见Q波。冠脉造影结果：左主干次全闭塞，PCI术后第3对角支分出后未显影。,左主干闭塞冠脉造影及PCI术后,冠脉造影结果：左主干次全闭塞，中远端90%狭窄，PCI术后第3对角支分出后未显影。A图白色箭头示右冠脉病变处，B,C,D图白色箭头示左主干，黑白色箭头示前降支。 D图为PCI术后。用2.5x20mm球囊预扩张后植入3.0x12mm涂层支架一个。,左主干闭塞PCI术后心电图,PCI术后心电图I 、aVL有Q波伴T波倒置，其余导联ST段恢复正常。,梗死相关动脉的心电图表现,前降支闭塞的心电图表现 近端闭塞：广泛前壁导联及aVL、导联ST段抬高；常伴II 、 III、 aVF导联ST段下移(镜像改变)；可伴有左或右束支阻滞, 或左前分 支阻滞 远端闭塞：前壁