河南省危险废物经营许可证申请书法人名称： （章）申 请 情 况：首次申请 重新申请 换证申请 处置场所在地： 处置废物名称（代码）： 年处置量 ： （吨）联系人： 联系电话： 申请日期： 河南省环境保护局制一、基本情况单 位信 息单位名称单位代码单位所在地市 县(区) 乡(镇) 街(村) 门牌号注册资金（百万）固定资产（百万）法人代表身份证号办公电话手机传真通讯地址邮编联系人姓名身份证号办公电话手机传真总人数高工人数工程师人数危险废物处置场信息危险废物设施所在地市 县(区) 乡(镇) 街(村) 门牌号危险废物名称（代码）设计处置能力（吨）申请处置能力（吨）处置场负责人办公电话手机传真电子信箱处置场联系人电话手机申 请原 因（一）新建危险废物经营设施 （二）改建、扩建原有危险废物经营设施 （三）增加危险废物经营类别 （四）改变危险废物经营方式 （五）经营危险废物超过原批准年经营规模以上 （六）经营许可证到期换发新证 处置设施建设日期处置设施运行日期二、地表水及地下水功能和监测本底 三、周围1公里范围内居民及周边土地使用情况四、厂房面积：单位m2总面积仓库填埋场焚烧厂预处理厂综合利用厂绿化面积五、设施所在地的地质结构六、厂区平面图：平面图应采用电脑绘制，并标明：1、设施法定边界；2、进货和出货地点及路线；3、危险废物贮存设施地点；4、危险废物处理、处置设施地点等。9七、危险废物的来源及特性描述:序号废物名称代码主要产生源危险成分及其比例危险特性物理、化学性质形态及贮存方法八、主要原辅材料及其危害序号原辅材料名称代码物理、化学性质及其危害性用量是否属于危险化学品贮存方法九、危险废物处理、处置工艺1、处理、处置的原理及工艺流程2、主要生产设备序号名 称规格型号设计能力实际能力数 量其他技术参数3、包装、运输工具及其贮存设施序号名 称规格型号设计能力实际能力数 量其他技术参数4、 污染防治设施序号名 称规格型号设计能力实际能力数 量其他技术参数经办人： 审批人：单位盖章 年 月 日十、省环境保护行政主管部门审批意见填表说明：申请危险废物经营许可证单位需提交以下材料：（一）企业法人营业执照和企业代码证复印件；（二）环评报告及环保设施达标验收报告复印件；（三）包装工具、贮存设施（包括中转、临时包装贮存设施）安全性证明材料；（四）土地性质证明复印件，以填埋方式处置危险废物的，应当提交填埋场所土地使用权证书复印件；（五）危险废物处置设施建设规划复印件；（六）技术鉴定、技术发明、技术转让等证明材料的复印件；（七）危险废物综合利用、处理处置协议书复印件；（八）有名以上环境工程专业或相关专业中级以上职称，并有年以上固体废物污染治理经历的技术人员的学历和学位证书复印件、职称证书复印件；技术人员3年以上固体废物污染治理经历的证明材料由申请单位出具并加盖公章；（九）交通主管部门颁发的加盖道路危险货物运输专用章的道路运输经营许可证复印件，以及运输工具清单（包括车辆型号、运输年限）等。（十）环境安全制度、环境监测制度、污染防治措施、人员培训计划和事故应急预案等管理制度；（十一）所在地地（市）级环保部门初审意见；（十二）危险废物经营到期换发新证时，须提交下列材料：1、 所在地地（市）级环保部门出具的同意换证文件，文件应包括经营单位现有主要生产设备和污染防治设施的名称、规格型号、设计及生产能力，经营期间主要污染物排放监测数据和固体废物处理处置情况，以及守法经营情况；2、经营期间的危险废物经营台账、转移联单等。