附件1 临沂市医疗机构消毒与感染控制监测调查表一.疾控机构基本情况调查表单位：_1.医院消毒与感染控制监测工作所在部门名称：_2.本部门主要职责：_3.实验室基本情况：3.1是否有独立实验室：_ 1是，2否；3.2实验室生物安全级别：_ 3.3实验室业务用房面积(m2)：_3.4设备总值（万元）：_3.5从事本监测工作所需主要设备和器材清单：设备名称型号规格购置时间（年月）当前技术状况价值(万元)备注生物安全柜微生物培养箱空气微生物采样器压力蒸汽灭菌器温度压力监测设备ATP生物测定仪消毒剂余量快速检测仪注：1) 如果有多台同类设备，在备注栏注明数量，如无该设备在备注栏注明“无”；2)当前技术状况：1良好，2差；3)价值等于各台设备单价的总和；4)如还有其他重要设备填在下面空格内；4.从事医院消毒感染控制监测人员基本情况:4.1 从事医院消毒感染控制监测技术人员总数：_人；4.1 学历情况：专科及以下_人，本科_人，硕士_人，博士_人；4.2 职称情况：初级及以下_人，中级_人，副高_人，正高_人；4.3 从事消毒与感控工作年限：3年及以下_人，3-5年_人，5-10年_人，10年以上_人；项目负责人：_ 联系电话：_ E-mail：_工作负责人：_ 联系电话：_ E-mail：_ 调查日期：_年_月_日 调查人员：_ 审核人员：_ 二、医疗机构基本情况调查表单位：_1. 医院基本情况1.1医院全称：_； 1.2医院等级：_1一级医院，2二级医院，3三级医院，4其他；1.3医院类别：_1综合医院， 2专科医院， 3中医院， 4保健院， 5其他；1.4床位数（张）：_； 1.5年出院人次：_；1.6年门、急诊人次：_；1.7职工人数（人）：_；其中，1.7.1医生人数（人）：_，1.7.2护理人员数（人）：_人，1.7.3其他卫技人员数：_人。2. 医院感染管理组织基本情况2.1医院感染管理组织是否建立：_ 1是，2否；2.2 医院感染管理组织名称：_上级科室名称：_2.2.3.医院感染管理组织人员基本情况2.3.1医院感染管理人员：_ 1有（专职：_人 兼职：_人），2无2.3.2 学历情况：专科及以下_人，本科_人，硕士_人，博士_人；2.3.3 职称情况：初级及以下_人，中级_人，副高_人，正高_人；2.3.4 从事消毒与感控工作年限：3年及以下_人， 3-5年_人， 5-10年_人， 10年以上_人；2.4.医院感染监测基本情况2.4.1 是否开展综合性监测_ 1是，2否；2.4.2 综合性监测的范围_ 1 全院，2部分科室；2.4.3 是否开展目标性监测_ 1是，2否；2.4.4 目标性监测的内容：_。2.4.5 是否具备医院感染监测相关软件：_ 1是，2否；3. 消毒供应中心或室：_ 1有 , 2无3.1 是否有自动清洗消毒机_ 1是，2否。 3.1.1 重复使用医疗器械机器清洗所占比例： %；3.2 CSSD洗涤用水的种类（多选）：_1自来水，2软化水，3去离子水，4 蒸馏水3.3 CSSD是否有以下包装材料： 3.3.1 硬质容器：_ 1是，2否； 3.3.2 一次性医用皱纹纸：_ 1是，2否； 3.3.3 纸塑袋：_ 1是，2否； 3.3.4 纸袋：_ 1是，2否； 3.3.5 无纺布：_ 1是，2否； 3.3.6 纺织品（布）：_ 1是，2否；3.4 消毒供应室人员：_ 1有（专职：_人 兼职：_人），2无 3.4.1 学历情况：专科及以下_人，本科_人，硕士_人，博士_人； 3.4.2 职称情况：初级及以下_人，中级_人，副高_人，正高_人； 3.4.3 从事感控工作年限：3年及以下_人，3-5年_人，5-10年_人，10 年以上_人；3.5. 灭菌设备基本情况（包括全院）灭菌器名称型号容积(L)使用科室启用日期注：1）包括医院全部压力蒸汽灭菌器、过氧化氢低温等离子体灭菌器、环氧乙烷灭菌器和低温甲醛熏蒸灭菌器等各种灭菌器械，名称包括灭菌器商标名商品名。2）可另附页。4. 感染性疾病科基本情况4.1感染性疾病科病房：4.1.1是否按病种划分区域：_ 1是，2否；4.1.2是否有负压病房：_ 1是，2否；4.1.3是否有空气处理设备：_ 1是，2否。4.1.4手卫生设施：4.1.4.1是否有非手触式水龙头：_ 1是，2否；4.1.4.2 洗手用品的种类：_1香（肥）皂，2洗手液，3其他；4.1.4.3干手用品种类：_1毛巾，2一次性纸巾，3自动风干机，4其他；4.1.4.4是否有速干手消毒剂：_ 1是，2否。4.2肠道门诊基本情况： 4.2.1是否专职：_ 1是，2否；4.2.2是否专室：_ 1是，2否；4.2.3是否专厕：_ 1是，2否。4.2.4手卫生设施：4.2.4.1是否有非手触式水龙头：_ 1是，2否；4.2.4.2 洗手用品的种类：_1香（肥）皂，2洗手液，3其他；4.2.4.3干手用品种类：_1毛巾，2一次性纸巾，3自动风干机，4其他；4.2.4.4是否有速干手消毒剂：_ 1是，2否。4.3发热门诊基本情况： 4.3.1是否有空气处理设备：_ 1是，2否。4.3.2手卫生设施：4.3.2.1是否有非手触式水龙头：_ 1是，2否；4.3.2.2洗手用品的种类：_1香（肥）皂，2洗手液，3其他；4.3.2.3干手用品种类：_1毛巾，2一次性纸巾，3自动风干机，4其他；4.3.2.4是否有速干手消毒剂：_ 1是，2否。5. 内镜室:_ 1有，2无；5.1 内镜总数(件)：_ ；5.1.1其中消化内镜数(件)：_；5.1.2呼吸道内镜数(件)：_。5.2设置情况：5.2.1是否有独立清洗消毒室：_ 1是，2否；5.2.2是否有内镜保存柜：_ 1是，2否；5.2.3是否有通风设施：_ 1是，2否；5.3是否有清洗消毒记录：_ 1是，2否。5.4清洗消毒设备设施：5.4.1是否有专用流动水清洗消毒槽：_ 1是，2否；5.4.1.1清洗消毒槽数量：_个；5.4.2是否有负压吸引器：_ 1是，2否；5.4.3是否有超声清洗器：_ 1是，2否；5.4.4是否有高压水枪：_ 1是，2否；5.4.5是否有干燥设备：_ 1是，2否。5.4.6 终末漂洗用水种类：_ 1自来水，2软化水，3去离子水，4蒸馏水，5无菌水。5.5 内镜专（兼）职清洗消毒工作人员情况：5.5.1专职内镜消毒员数_人；5.5.2学历情况：专科及以下_人，本科_人，硕士_人，博士_人；5.5.3职称情况：初级及以下_人，中级_人，副高_人，正高_人；5.5.4 从事该工作年限：3年及以下_人，3-5年_人，5-10年_人，10年以上_人；6. 手术室基本情况:_ 1有，2无；6.1手术室总数量：_间，其中，6.1.1百级手术室数量：_间，6.1.2千级手术室数量：_间，6.1.3万级手术室数量：_间，6.1.4普通手术室数量：_间。6.2 是否有独立的清洗消毒供应室（部）：_ 1是，2否；7. 重症监护室基本情况:_ 1有，2无；.1 ICU病房数：_间，其中，7.1.1负压ICU病房数：_间；洁净度级别：_。7.1.2洁净ICU病房数：_间，洁净度级别：_。7.2手卫生设施：7.2.1是否有非手触式水龙头：_ 1是，2否；7.2.2 洗手用品的种类：_1香（肥）皂，2洗手液，3其他；7.2.3干手用品种类：_1毛巾，2一次性纸巾，3自动风干机，4其他；7.2.4是否有速干手消毒剂：_ 1是，2否。 8. 口腔科基本情况: _1独立口腔科 2无 3挂靠其他科室（_ _科）8.1口腔诊疗区域和清洗消毒区域是否分开：_ 1是，2否；8.2牙科综合治疗台数量：_台；8.3口腔科用水是