煤炭总医院2011年患者安全十项目标2011年1月10日（一） 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目的 通过严格执行查对制度，来提高医务人员对患者身份识别的准确，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。主要措施1 健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。在标本采集，给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度。（1） 临床科室1） 开医嘱，处方或进行治疗时，应查对病员的姓名性别 床号。2） 执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查：服药 注射 处置前查：服药注射 处置后查。对床号 姓名和服用药的药名 剂量 浓度 时间 方法。3） 查验药品时和使用药品前，要检查质量 标签失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4） 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒 麻 限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5） 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时要注意观察，保证安全。（2）手术室1） 接病员时，要查对科别 床号 姓名 性别 诊断手术名称 手术部位 术前用药以及所带的病例资料。2） 实施麻醉前，麻醉师必须查对性别 诊断手术部位麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途径。3） 手术切皮前，实行“暂定”，由手术者再次核对姓名 诊断 手术部位手术方法后方可开展手术。4） 反进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。5） 手术者应使用“腕带”作为识别信息的载体核对患者的依据。（3）药房1） 配方时，查对处方的内容 药物剂量 配伍禁忌医师签名是否正确。2） 发药时，查对药名 规格 剂量用法与处方内容是否符合；查对标签（药袋）与处方内容是否符合；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名年龄 并交代用法及注意事项。（4）血库1） 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。2） 发血时，要与取血人共同查对科别 病房 床号姓名 血型 交叉配血试验结果 血瓶号 采血日期 血液质量。（5） 临床实验室1） 采取标本时，查科别 床号 姓名 检验目的。2） 收集标本时，查对科别 姓名 性别 联号标本数量和质量。3） 检验时查对试剂 项目 化验单与标本是否符合以及标本的质量。4） 检验后，查对目的 结果。5） 发报告时，查对科别 病房。6） 有条件的大型医院临床实验室，可选择“条形码”识别系统。（6）病理科1） 收集标本时，查对单位 姓名 性别 联号 标本固定液。2） 制片时，查对编号 标本种类切片质量和数量。3） 诊断时，查堵编号 标本种类 临床诊断病理诊断。4） 发报告时，查对单位。（7） 医学影像科科别1） 检查时，查对科别 房号 姓名 年龄 片号 部位目的。2） 治疗时，查对科别 房号 姓名 部位 时间 条件药品名称 剂量。3） 使用造影时应查对病人对造影是否过敏。4） 发报告时，查对科别 病房。（8） 理疗科及针灸室。1） 各种治疗时，查对科别 房号 姓名 部位 剂量种类 时间 皮肤。2） 低频治疗时，并对极性 电流量 次数。3） 高频治疗时，检查体表 体内有无金属异样。4） 针刺治疗时，查对针的数量和质量取针时，检查针数和有无短针。（9） 供应室1） 准备器械包时，查对品名 数量 质量清洁度。2） 发器械包时，查对名称 消毒日期。3） 收器械包时，查对数量 质量 清洁处理情况。4） 高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。（10）特殊检查室1）检查时，查对科别 床号 姓名 性别 检查目的。2）诊断时，查对姓名 编号 临床诊断 检查结果。3）发报告时 查对科别 病房。（11）其他科室（1）急诊与病房 与手术室 与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施交接程序与记录。（2）手术（麻醉）与病房 与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施交接程序与记录。（3）产房与病房之间流程中有识别患者身份的具体措施交接程序与记录。2、 建立使用“腕带”作为识别标本的制度 对实施手术 昏迷 神志不清无自主能力的重患者在诊疗活动中使用“腕带”作为操作前用药前 输血前等诊疗活动时辨别病人的一种必备手段。（二） 保障用药安全目的 保障患者用药安全包括从药品采购储存 调剂 处方 医嘱 使用 观察等各个环节，涉及药师 医师护市师等多个职种，以及患者本人，需通过各方面的共同努力，目标是要做到保证每一位患者的医药安全，减少不良反应。主要措施1 诊疗区药柜内的药品存放 使用 限额定期检查应有相应规范；存毒、剧麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。2 有误用风险的药品管理制度/规范（1）高浓度电解质剂（包括KCL，鳞化钾及超过0.9%的NACL等）肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品必须单独存放，禁止与其他药品混合存放，有醒目标记。（2）临床医护人员对药品或剂型或外观等相似或相近的药品具有识别技能。（3）药学部门定期供应识别技能的培训与警示信息，规范药品名称与缩写标准。3. 病区药柜的注射药 内服药 外用药应严格分开放置4.所有处方或用药医嘱在转抄或执行时应有严格的核对程序，并有签字证明。5.在开具与执行注射剂的医嘱或处方时要注意药物配伍禁忌。6.进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输液流速，预防输液反应。7. 病区执行药物不良反应的观察制度和程序，医师护士知晓并能执行这些观察制度和程序，并有文字证明。8.医师杜绝超剂量和超说明书用药。9、临床药师每月为医务人员患者提供合理用药的方法与用药不良反应的咨询服务指导和点评。（三） 建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱目的 医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱是医疗质量的重要保证措施，只有在危重患者紧急抢救的特殊情况下方可使用口头或电话的临时医嘱与数据报告，药用实际行动来确保每一位患者能够最安全的医疗服务的权利。主要措施1、 在通过诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知的医嘱或检验数据。2 、只有在危重患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复，在执行时实施双重检查，事后应准确记录。3 、在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整的检验结果和报告者的姓名与电话，进行重复确认后方可提供医师使用。（四） 建立临床实验室“危急值”报告制度目的 建立临床实验室“危急值”报告制度。是落实以病人为中心服务理念的体现，尤其对危重患者的服务质量主要措施1 临床实验室依据所在医院提供能力和对象，针对报告途径 重点对象报告项目等 制定出适合本单位的“危急值”报告制度。2 “危急值”报告应有可靠途径且检验人员（最佳设置“临床检验医师”）能为临床提供咨询服务。3 “危急值”报告重点对象是急诊科 手术室各类重症监护病房等部门的危急重症患者。4 “危急值”项目包括有钙 血钾 血糖 血气白细胞计数 血小板计数 凝血酶原时间 活化部分凝血酶原时间等。5 对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制的措施，如应有标本采集储存 运送 交接 处理的规定 并认真落实。（五） 严格防止手术患者手术部位及术式发生错误【目的】安全的手术拯救生命。严格防止手术患者手术部位及术式发生错误，是外科患者安全与医疗质量必须的重要前提。主要措施1 、择期手术在手术医嘱下达之时，表明患者的手术前讨论与各项准备工作已经全部完成。2 、建立与实施手术前确认制度与“三步程序”，设立确认记录文件。第一步按照制度与规范，术前手术医师在手术部位作“标示”，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人错误的部位 实施错误的手术。第二步病区与手术间交接查核：双方确认手术前准备皆已完成，所需要的文件资料与物品（如：病历影像资料 术中特殊用药等）都已备妥。第三步 在麻醉 手术开始实施前时刻，实施“暂定”程序，由手术者麻醉师 巡回、手术护士在执行三方最后确认程序后，才可开始实施麻醉手术。（六） 严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求目的清洁的医疗可以拯救生命，但患者在接受医疗服务过程时获得了感染之后，患者个人及社会就会为此付出了不应有的代价。医院获得性感染有时就成为现代医学带来的不幸后果，如新的疗法晚期癌症的新疗法 器官移植重症监护等都提高了获得性感染的微笑性。要用实际行动来减少医院感染的风险，确保每一位患者能够获得最清洁最安全的医疗服务的权利。所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识，掌握正确的手卫生方法保证洗手与手消毒效果主要措施1 、手部卫生：贯彻并落实医务人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必要的保障与有效的监管措施，医务人员在以下6种情况下必须洗手或进行手消毒。1）接触病人前后 2）摘除手套后 3）进行侵入性操作前 4）接触病人体液 排泄物 粘膜破损的皮肤或者伤口敷料后 5）从病人脏的身体部位到干净的部位 6）直接接触 接近病人的无生命物体后。2 、操作：医护人员在任何临床操作过程中应严格遵循无菌操作规范，保证临床操作的安全性。3、 器材：使用合格的无菌医疗器械。4 、环境：有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。5、手术后的废弃物：应当遵循的医院感染控制的基本要求。（七） 防范与减少患者跌倒和坠床事件的发生目的 防范与减少患者跌倒事件要有具体措施，是保障患者在诊疗过程安全减少意外损伤的重要举措。主要措施1、 建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。2 、认真实施有效的跌倒防范制度与措施。3 、护理服务有适宜的人类资源保障，与服务对象的配比合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）。（八）防范与减少患者压疮发生目的 通过防范与减少患者压疮的具体措施落实，防范与减少护理并发症主要措施1、 建立压疮风险评估与报告制度和程序。2 、认真实施有效的压疮防范制度和措施。3 、有压疮诊疗与护理规范实施措施。（九） 鼓励主动报告医疗安全（不良）事件目的积极倡导鼓励医护人员主动报告不良事件，通过学习“错误”提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力，通过医院在质量管理与持续改进活动工作的过程，提高保障患者安全的能力。主要措施1、积极倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励医务人员主动报告的制度和机制。2、建立良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性不针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例。（十） 鼓励患者参与医疗安全目的医疗安全是医患双方的共同责任，充分体现患者的权利，与以患者为中心的服务理念。主要措施1、 针对患者的疾病诊疗信息，为患者提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。2 、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者接受手术前和药物治、教育患者在就诊时应提供真实病情真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。4 、公开本院接待患者投诉的主要部门 投诉的方式及途径。市委召开了全市乡科级主要领导干部集中学习班暨“大学习、大讨论、大调研”活动启动会，根据会议安排，在镇党委统一组织学