神经外科急诊麻醉病例讨论 -神经外科麻醉与颅内压,1,病例分享,男性患者，32岁，体重约60kg。因“外伤致颅内巨大血肿，脑疝”，拟急诊全麻下行开颅血肿清除术。检查未发现胸腹部损伤。既往体格健康，无过敏史，无麻醉手术史。入手术室已处于昏迷状态，Bp:168/109mmHg，HR:47次/分，SpO2 95%。左侧瞳孔散大，直径6mm，右侧瞳孔4mm，听诊心脏无杂音，双肺呼吸音清晰对称。急诊血常规检查Hb:132g/L。CT示左额颞硬膜下血肿约500ml，中线严重向右偏移,2,开放静脉输液通路后静注丙泊酚120mg，芬太尼0.2mg，维库溴铵8mg，辅助-控制通气，3min后行气管插管并固定于适宜深度，机械通气，吸入异氟烷2%维持麻醉。 BP: 141/90mmHg，HR: 83次/分，PETCO2:30mmHg,3,病例分享,25min后手术开始，BP160/110mmHg，HR：75次/分，静注芬太尼0.1mg，异氟烷吸入浓度调至2.5%，血压维持在110/70mmHg，HR100次/分。 手术开始25min，血压突然下降，65/40mmHg，HR130次/分，静注麻黄素10mg无效，加快补充胶体速度，1min后再次静注麻黄素20mg，仍然无效，紧急申请输血，多巴胺静脉持续输注速度达约20g/kg/min，效果不佳，袖带测不到血压。10min后出现心搏骤停，开始CPCR。,4,病例分享,疑问？,“平稳” 的状况为什么突然急转直下，而且愈演愈烈？ 这到底是什么原因导致的？ 是否有办法避免这样的结果？,5,脑血流、脑代谢和颅内压,脑血流（CBF） 指单位时间内单位质量脑组织的血液灌注量。 高血流灌注 脑血管自动调节机制,CBF与以下因素有关： 脑灌注压（CPP）和脑血管阻力 CPP=MAP-ICP 颅内压（ICP）3040mmHg CBF 化学调节 缺氧、PaCO2 CBF,脑血流,高代谢 脑是机体代谢率最高的器官，其耗氧 量占全身的20%。 氧和能量储备不足,脑代谢,颅内压（ICP）,影响因素： PaCO2：25100mmHg PaCO2 ICP PaO2： 50mmHg ICP MAP：50100mmHg 其他：T、CVP、机械通气,颅内高压,正常平卧：ICP=515 mmHg 颅高压： ICP 15 mmHg 三联症：头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿 分级： 轻度 ICP 1520 mmHg 中度 ICP 2040 mmHg 重度 ICP 40 mmHg,颅内高压的常见原因, 颅内因素 颅内占位性病变：出血、血肿、肿瘤、脓肿 脑组织体积增加：创伤、炎症、中毒、脑缺血 缺氧 脑水肿、血流量 脑脊液循环障碍： 脑脊液分泌 循环通路阻塞 脑脊液 ICP 蛛网膜绒毛吸收障碍, 颅外因素, 颅腔狭小：先天性狭颅症、颅底陷入症 动脉或静脉血压持续升高、恶性高热、输血输液过量等。 胸腹内压长时间升高：长期正压通气、腹腔巨大肿瘤 医源性体位不当（头低）、缺氧、CO2蓄积使ICP升高；药物,颅内高压的常见原因,颅内高压的处理,基本原则： 慢性颅高压：对因治疗 严重颅高压：采取紧急措施，维持循环稳定和 呼吸通畅。 掌握降颅压时机：急性颅脑外伤未手术者，盲 目降颅压可使颅内血肿迅速扩大或再出血， 加剧ICP升高，甚至死亡。, 药物降颅压,1、渗透性脱水剂 提高血浆渗透压，多余水分进入血管，经肾排出。 20%甘露醇，0.5g/kg，必要时68h重复 2、袢利尿剂 抑制髓袢对原尿的回吸收，肾小管尿液增加。 呋噻米，20mg，必要时可重复。 易引起电介质紊乱。,颅内高压的处理,3、肾上腺皮质激素 加强血脑屏障功能，降低毛细血管通透性，减少脑脊液产生。 首选；地塞米松 1030mg 或氢化可的松 100300mg 预防作用强，早期或术前应用效果好,药物降颅压,4、高张液体 7.5%氯化钠和6%的羟乙基淀粉混合液 特点:晶体、胶体渗透压均高 5、白蛋白,药物降颅压, 生理性降颅压措施,1、过度通气 PaCO2 脑血流 注意：维持PaCO2 2530 mmHg 25mmHg 每次时间1h或间断过度通气,颅内高压的处理,2、低温疗法,脑代谢率 脑氧耗 低温 脑血流量 脑容积 ICP 脑细胞通透性 脑水肿 头部为重点降温，温度32350C 降温前予冬眠药抑制御寒反应,生理性降颅压措施,颅内高压的处理,3、脑室外引流,严重急性脑外伤，72小时内进行 引流管高度180200mm,4、体位 头高足低位,颅内高压的处理,麻醉药对脑血流、脑代谢和颅内压的影响,静脉麻醉药 1、巴比妥类 降低脑代谢 增加脑血管阻力 CBF 保护缺血缺氧的脑组织,2、依托咪酯,脑血流 早期 脑代谢 ICP,3、丙泊酚,降低脑血流、脑氧耗 降低或不改变ICP，降低MAP或CPP 抑制兴奋性氨基酸释放，保护脑缺血再灌注损伤 靶控输注是神经外科较理想的麻醉维持药,4、氯胺酮,唯一增加脑血流和脑代谢的静脉麻醉药 脑血管对PaCO2反应性增加 扩张脑血管，增加ICP 不适合ICP升高或顺应性降低的神经外科病人, 吸入麻醉药,均扩张脑血管，CBF、ICP增加 氟烷恩氟烷氧化亚氮异氟烷、七氟烷 抑制脑血管自动调节，干扰对CO2的反应 氟类降低脑代谢，N2O增强脑代谢, 麻醉性镇痛药 影响不大 肌肉松弛药 影响轻微,颅脑手术麻醉的注意事项, 调控颅内压 任务：降低颅内压 措施：麻醉诱导平稳 确保呼吸通畅 避免缺氧和CO2蓄积 已有颅高压者：脱水、利尿、控制液体 入量、调节体位。, 选择合适的呼吸方式,一般采用机械控制呼吸，适当过度通气 时机的掌握 需保留自主呼吸者应及时扶助呼吸,颅脑手术麻醉的注意事项, 控制性低血压和低温技术的应用,控制性低血压可减少手术出血， 提供清晰术野，应用广泛。,颅脑手术麻醉的注意事项, 特殊体位,防止气管导管脱出 坐位可能形成气栓：适当提高液体量和 采用正压通气,颅脑手术麻醉的注意事项, 输血输液,积极备血输血 监测出入量、血压、CVP、尿量 调整输液种类和速率,颅脑手术麻醉的注意事项, 加强麻醉期间的监测,血压、ECG、SpO2、CVP、 ICP、EtCO2、吸入麻醉药浓度,颅脑手术麻醉的注意事项,特别提醒： 去极化肌松药：琥珀胆碱 高K+,颅脑手术麻醉的注意事项,分析,男性患者，32岁，体重约60kg。因“外伤致颅内巨大血肿，脑疝”，拟急诊全麻下行开颅血肿清除术。检查未发现胸腹部损伤。既往体格健康，无过敏史，无麻醉手术史。入手术室已处于昏迷状态，Bp:168/109mmHg，HR:47次/分，SpO2 95%。左侧瞳孔散大，直径6mm，右侧瞳孔4mm，听诊心脏无杂音，双肺呼吸音清晰对称。急诊血常规检查Hb:132g/L。CT示左额颞硬膜下血肿约500ml，中线严重向右偏移,34,开放静脉输液通路后静注丙泊酚120mg，芬太尼0.2mg，维库溴铵8mg，辅助-控制通气，3min后行气管插管并固定于适宜深度，机械通气，吸入异氟烷2%维持麻醉。 BP: 141/90mmHg，HR: 83次/分，PETCO2:30mmHg 这时需要做什么？ 异氟烷吸入浓度是否适宜？,35,分析,25min后手术开始，BP160/110mmHg，HR：75次/分，静注芬太尼0.1mg，异氟烷吸入浓度调至2.5%，血压维持在110/70mmHg，HR100次/分。 此时麻醉深度是否适宜？ 需要警惕什么？,36,分析,手术开始25min，血压突然下降，65/40mmHg，HR130次/分，静注麻黄素10mg无效，加快补充胶体速度，1min后再次静注麻黄素20mg，仍然无效，紧急申请 输血，多巴胺静脉持续输注速度达约20g/kg/min，效果不佳，袖带测不到血压。10min后出现心搏骤停，开始CPCR。 原因？ 需要吸取教训？,37,分析,38,谢 谢！,Thanks for your attention!,