精神活性物质所致精神障碍 Mental Disorders due to psychoactive substance,四川大学华西临床医学院 精神病学教研室,课程名称：精神病学,授课对象：医学7年制,一、概念,1、精神活性物质（psychoactive substance） 是指如酒精、阿片、大麻、催眠药和ATS（Amphetamine-Type Stimulants）等可引起精神和行为障碍的物质。,常见的精神活性物质 （1）中枢神经抑制剂：包括阿片类物质（海洛因、吗啡、度冷丁、美沙酮、丁丙诺啡）、酒类、巴比妥类及苯二氮卓类药物。 （2）中枢神经兴奋剂：如苯丙胺类（如冰毒、摇头丸）、可卡因、烟草、含咖啡因饮料等 （3）致幻剂：如大麻、麦角二乙胺（LSD）、苯环己哌定（PCP）等。 （4）挥发性溶剂：如丙酮、四氯化碳、某些溶媒,2、药物依赖（drug dependence）又称药瘾（drug addiction） 是指带有强制性的渴求、追求与不间断地使用某种药物或物质，以取得特定的心理效应，并借以避免断药时所出现的戒断综合征的这样一种行为障碍。药物依赖包括精神依赖和躯体依赖两种情况。,相关概念,心理依赖： 心理依赖(psychological dependence)是指用药后产生一种愉快满足或欣快的感觉,并在心理上驱使用药者具有一种要周期性地或连续性地用药的欲望,从而产生强迫性的用药行为,以便获得满足或避免不适感。心理依赖构成药物或物质滥用和依赖的主要特征。,相关概念,躯体依赖： 躯体依赖(physical dependence)是指由于反复使用某种药物或物质所造成的一种躯体的适应状态，中断用药后产生一种强烈的躯体方面的损害，即戒断综合征，表现为出现一系列特有的躯体和精神症状，使个体非常痛苦，甚至危及其生命。,3、药物滥用（drug abuse）： 是指使用或不恰当地使用医学上不必要的 药物，ICD-10称为有害使用（harmful use）,3、药物滥用（drug abuse） 滥用物质的标准(美国)至少符合下列的一项： a.因重复服用该物质或药物，而影响其社会功能 b.即使身处危境仍不断服用物质 c.因重复服用物质而受到法律制裁 d.知道服用该物质或药物产生持久的社交和人际关系问题，还是不顾一切,阿片类药物：阿片、吗啡、海洛因等,吗啡片剂,精制海洛因,粗制阿片,海洛因依赖所致精神障碍,解放前我国吸食阿片、海洛因约2000万人 鸦片战争、东亚病夫 二十世纪70年代以来，“金三角” 过境贩毒 2004年我国登记在册的吸毒人数114万 “金三角” 和“金新月”地区是世界非法种植罂粟和非法生产阿片的两个主要生产基地,阿片类药物的药理作用,阿片受体模式：G蛋白偶联受体,阿片类药物的药理作用,阿片受体类型：Mu, Delta, Kappa 内源性阿片肽：Beta-内啡肽、脑啡肽、强啡肽 中枢镇静、镇痛、抑制呼吸、镇咳、缩瞳、兴奋呕吐中枢 外周抑制胃肠蠕动 肝脏代谢，半衰期45小时,阿片类物质依赖机制,a(+) 内源性阿片肽 b(-),b(+) 外源性阿片 类化合物,阿片 受体,1、NA系统 2、多巴胺系统 3、5-HT系统 4、Ach系统 5、HA系统 6、垂体-性腺系统 7、甲状腺系统 8、Ca+信号系统 9、AC-cAMP系统 10、G蛋白家族系统,a(+),b(+),临床表现,初吸阿片类物质,恶心、呕吐、头昏、无力、视物不清、焦虑,不适减少 快感增加,停止,依赖形成,3-6小时需重复,快感传至全身，皮肤温度1分钟 似睡非睡 松弛 “Hi” 0.5-2h 2-4h精神振奋,海洛因的滥用方式,烫吸 追龙,静脉注射 肌肉注射,基于上述不断重复形成依赖 不计后果的强制性觅药行为 心理依赖（psychological dependence） 对药物强烈的渴求，因为未及时获得则可发生断药之苦。 躯体依赖（physical dependence） 海洛因使肌体处于一种适应状态，表现出耐受和出现戒断症状,海洛因的耐受 呼吸抑制作用 镇静作用 镇痛作用 致欣快感 最明显，要不断的加量才能获得 缩瞳和便秘无耐受影响 病人长期便秘之苦,戒断症状,8-12小时 呵欠，眼泪鼻涕齐流，出汗 12-15小时 思睡，却睡不安稳，频频醒转 情绪恶劣，烦躁不安，紧张焦虑，易激惹 瞳孔散大，打喷嚏，起鸡皮疙瘩，寒战 厌食，恶心呕吐，腹绞痛，腹泻 全身骨和肌肉酸痛，有时肌肉抽动 软弱，怕冷，不眠，心博加快，血压上升 情绪或更加激惹，出现攻击行为，或转为 抑郁。 36-72小时之间达到高峰,临床戒断症状时程图,治疗,（一）、脱毒治疗 替代疗法 美沙酮（methadone） 丁丙诺啡（buprenorphine） 非替代疗法 可乐定（clonidine） 洛菲西定（lofexidine） 中药、针灸脱毒 韩氏戒毒仪 手术戒毒？,（二）防复吸、社会心理干预 美沙酮维持 阿片类阻滞剂 社会心理治疗 认知行为治疗 复吸预防 群体治疗 家庭治疗,预防 特殊人群 长期吸毒 有人格改变 国外称戒毒6次后才能主动,三、苯丙胺类兴奋剂的滥用,苯丙胺类兴奋剂（amphetamine-type stimulants，ATS）是苯丙胺及其衍生物的统称 苯丙胺是麻黄素的类似物，中国出产麻黄素，所以在中国发展这样的兴奋剂将很严重。,现在流行的ATS有： 甲基苯丙胺（MA）俗称“冰毒”它的结晶似冰样 3.4-亚甲基-二氧甲基苯丙胺（3.4 methy lenedioxymeththamphetamine，MDMA）俗称摇头丸，又称迷魂药,2000年缉毒排名前5位的国家 中国 泰国 美国 日本 菲律宾 兴奋剂（kg） 20900.0 7431.1 2451.4 1030.6 989.8 不含MDMA（%） 55.4 19.7 6.5 2.7 2.6 加拿大 荷兰 中国 奥地利 哥伦比亚 致幻剂（kg） 764.7 632.0 200.0 163.0 83.0 MDMA （%） 34.6 28.6 9.1 7.4 3.8 说明ATS在我国的滥用相当令人震惊,1、ATS滥用和依赖 滥用方式 鼻吸及口服，加入饮料内饮入 鼻吸（MA）熏燃后吸入 它比海洛因依赖形成要慢些,一般药理特性： MDMA常用剂量100-200mg， 30分起效， 维持3-4小时 药理作用有： 欣快 性欲增强 交感神经亢进 （血压升高 心率加快 瞳孔扩大 大汗） 动物有普遍磨牙和牙关紧闭、疲劳、嗜睡、肌肉疼痛、注意不集中、焦虑和激越等表现 加量依赖形成,急性中毒反应 多次摄入，体内毒性代谢物增加引起急性中毒 暴发性高热 大汗 流涎 血压升高 瞳孔扩大等 惊厥伴精神症状类似5-HT综合征,慢性毒性反应 动物实验示： MDMA短期使细胞外5-HT和NE增多 长期使用可使5-HT破坏, MDMA的精神毒性反应 精神症状:幻觉等 偏执性精神病 惊恐障碍 焦虑和抑郁 认知障碍 长期使用可以致脑结构和功能改变, MDMA的神经毒性作用 长期使用可以使人的5-HT神经元变性，神经凋亡，免疫活性下降 MDMA单次20mg/kg或多次5mg/kg均可造成长期神经毒性 Fischer 给4天引起神经毒性持续1年以上,2、治疗和干预 控制高热的药物如pentobarbitone 戊巴比妥 拟GABA药物clomethiazol 氯美噻唑和抗焦虑抗癫痫药可能作用于GABA的甲型受体上每日500-750mg/d 半衰期4小时,拮抗DA和5-HT的药物 氟哌啶醇haloperidal、 氟西丁fluoxetine 抗氧化剂 有人认为MDMA毒性机理是有氧自由基的参与，给CuZn超氧化物错义变位酶的转基因小鼠MDMA时其神经毒性减轻，如维生素E可减轻MA的毒性。,四、酒依赖,1、概述 全球疾病负担中前10位中精神疾病占5位其中一位就是酗酒。在国内相当严重。,酒的化学成分乙醇，摄入后由十二指肠和空肠吸收，进入血液，分布全身，空腹饮酒60-90%在半小时吸收，2-3小时吸收100%，如果边饮边食者吸收较慢。 进入体内在脑、肝、肾形成平衡，饮酒10分钟，入大脑与卵磷酯结合可长达1/2月-1个月，产生持久性毒性作用。,少量饮酒不产生毒性。 少量饮酒的界限：Turner 提出一个标准0.8g/kg，而日量50的酒不超过100ml， 12的葡萄酒400ml 西方又采用另一标准，称危险饮酒（Hazardous Drinking）病理性饮酒，指平均每日摄入100乙醇80g肯定对身体有害。,长期酒依赖的危害： 多发性神经炎 酒精产生弱视（视乳头炎） 运动失调 Wernieke脑病和Kosakoff综合征 痴呆 肝硬化 营养不良,酒依赖的临床表现： 精神依赖 与常人饮酒不同，不顾一切后果，无人格尊严，渴求 耐受性不断增加 躯体依赖 如无酒则会出现戒断症状,2、急性酒中毒 急性酒中毒与酒在血液中的浓度相平衡 血液酒精浓度： 50mg/100ml 反应与判断能力差 100mg/100ml 兴奋话多 口齿含糊 150mg/100ml 语言和行为放肆 兴奋激越 共济失调瞳孔散大 200mg/100ml 醉倒不起 木僵状态 400mg/100ml 昏迷 可发生死亡 600mg/100ml 多数死亡 由于个体差异大，因人而异因酒量而异,诊断要点： 最近饮酒 正在饮酒或刚饮酒 可有下列症状： 语言含糊不清 协调不良 步态不稳 眼球震颤 注意和记忆缺损 木僵或昏迷,急性酒中毒的治疗： 一般无需特殊处理。 如果影响生命问题：纳洛酮可以及早使用，因为其半衰期短，可重复使用多次。 不安静可以注射安定或其他抗精神病药物。,慢性酒中毒 常迁延10-20年，儿童和妇女较短时间可达到 并非酗酒者均预后不良，一旦戒断，又可恢复一些，自然缓解相当高 如果发现以下情况则怀疑慢性酒中毒 经常饮酒量大 平均日量超过80g 智能损害 每天进食少，饮酒常3次, 影响社会功能 体检发现 各种外伤（尤其是头伤） 两手震颤 消化不良 清晨恶心呕吐 慢性腹泻 肝肿大 多尿 阳痿 心悸 高血压,诊断 强迫性饮酒，不饮则出现戒断症状。,3、戒断症状 戒断症状的时相变化： 6-12小时 双上肢震颤、反射亢进、烦躁 不安、失眠、厌食 24-72小时 神经活性升高心率升高Bp升高发热 出汗、肌束抽动、恶心呕吐 48-96小时 意识不清、幻觉、植物神经亢进、 可以癫痫发作 3-6天 恢复,戒断症状具体表现： 恶心呕吐 全身不适 虚弱 植物神经亢进 焦虑 情绪低落或激惹 头昏 失眠 幻觉,4、震颤谵妄： 突然戒酒可发生谵妄 常发生在戒酒后2-3天或10天 肌肉震颤 谵妄（具有谵妄特点） 植物神经亢进，高热，脱水 死亡率10%,5、幻觉症 在断酒或减量时发生 定向力障碍 以听幻觉为主，持续数小时、日、月不等或更长 戒酒后幻觉消失 如还有应考虑是否其他精神障碍,6、Wernicke病 缺乏硫胺所致临床较少见 眼震颤 共济失调 意识障碍伴发周围神经炎 常与Kosakoff综合征重叠,酒依赖的治疗,1、戒酒综合征的治疗 支持治疗（补充水、电解质、B族维生素 预防感染 加强护理） 控制戒断症状（苯二氮卓类药物） 抗精神病药物（控制兴奋状态）,2、酒依赖的康复治疗,药物治疗 酒增敏药物 催吐药物 减少饮酒量药物 精神药物 行为治疗 AA,1、孙学礼主编精神病学第一版，高等教育出版社，20031 2、黄明生，刘协和主编，精神病治疗手册第一版，人民卫生出版社2000 3、孙学礼主编，现代精神疾病诊断及治疗人民卫生出版社20023 4、GE