百草枯中毒的强化治疗无锡人民医院重症医学科严洁 百草枯概述 中毒机制 临床表现 诊断及治疗内容概述联吡啶类除草剂1，1-二甲基-4，4-联吡啶阳离子盐;与多胺相似 1962年上市背景速效触杀型除草剂速效触杀型除草剂接触土壤后迅速失活接触土壤后迅速失活背景目前有100多个国家使用现在发展中国家应用较多中毒与死亡报道增多中毒与死亡报道增多 百草枯概述 中毒机制 临床表现 诊断及治疗内容中毒途径及代谢多系口服引起：误服或者自杀接触：皮肤或者呼吸道吸收 吸收后迅速经血液分布到全身（肺脏与肾脏） 主要以原形经肾脏排出。中毒机制人非草木进入氧化还原循环进入氧化还原循环产生多种氧自由基产生多种氧自由基破坏细胞膜结构破坏细胞膜结构破坏细胞器破坏细胞器能量消耗能量消耗肺更容易受损正常肺泡摄入百草枯中毒机制肺泡破坏肺纤维化 百草枯概述 中毒机制 临床表现 诊断及治疗内容临床表现局部接触中毒反应全身中毒反应局部刺激反应：途径：皮肤、眼、呼吸道、口服（口腔、食道等）表现：皮肤-接触性皮炎红斑水疱溃疡眼-结膜、角膜灼伤呼吸道-鼻 出血胃肠道-口 腔、咽腔烧灼感、口腔、食道糜烂、溃疡、消化道出血等局部中毒表现临床表现局部接触中毒反应全身中毒反应任何途径吸收都可以：消化系统：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便血、肝大、黄疸等呼吸系统（症状最突出）：呼吸困难、紫绀、肺部湿罗音等大量口服者：24小时内肺水肿、出血，1-3天死于ARDS部分病人在10-14天可出现迟发性肺纤维化进行性呼吸困难，呼衰死亡非大量者：开始肺部症状可不明显，1-2周发生肺纤维化肺不张、炎症、渗出、肺功能异常泌尿系统：膀胱炎、急性肾衰。全身中毒表现影像学表现其他：9发热、血压下降9中毒性心肌损害9神经精神症状9贫血或血小板减少9高铁血红蛋白症全身中毒表现 百草枯概述 中毒机制 临床表现 诊断及治疗内容中毒的诊断临床上依据下列证据做出迅速判断： 服用史 患者本人或其他知情者的描述 百草枯服用的证据 临床征象： 呕吐、粘膜红肿、疼痛、糜烂或溃疡实验室检测百草枯定性分析 尽快对尿进行现场测定 尿检测为阴性时可于摄入百草枯6小时再次测定 如仍为阴性，则出现严重中毒的可能性较小血清百草枯定量分析判断病情的严重程度和预后9 样本必须是摄入百草枯4个小时后的血样9 样本保存在塑料试管内，不可用玻璃试管 可向就近的实验室联系检测；实验室检测百草枯中毒的治疗阻止毒物的吸收清除血中的毒物对症治疗阻止毒物的吸收 活性炭成人100克；儿童2克/kg，配成20%混悬液 漂白土成人1升，儿童15ml/kg，配成15%的溶液(思密达)口服或通过胃管灌同时使用甘露醇、硫酸镁导泻 保持呼吸道通畅 棉签和清水清除口腔内的残留物 保护接触部位一般治疗应用5-羟色胺拮抗剂吩噻嗪类止吐剂：如甲哌氯丙嗪。不使用胃复安等多巴胺拮抗剂减弱多巴胺对肾功能的恢复作用剧烈呕吐者一般治疗补液：保证肾脏灌注保持水电解质和酸碱平衡CVVH：急性肾功能衰竭早期应用清除血中的百草枯 目前仍无有效的拮抗剂 单纯血液透析效果差 血液灌流对血液中的百草枯清除率高组织中的百草枯效果不佳血液灌流应用国内有效报道很多 尽早使用（12h），持续2w 晚期应用血液灌流无效国外报道比较悲观-葡萄牙的31例患者HP后病死率63%，对预后无效 Castro R et al. Acta Med Port，2005,18:423-431血浆置换一厢情愿百草枯的蛋白结合率极低多篇研究：RCT double blind1.轻度及中重度中毒患者：-环磷酰胺和甲强龙冲击，后再予以甲强龙病死率57.1% 18.2% （P=0.0084）Am J RespirCrtiCare Med,19992.Similar protocol：病死率85.7% 31.3%（P=0.0272)Critical Care Medicine,2006(2)肺纤维化的预防和治疗明日之星国外的研究- Little evidence Vit.E is not useful in animal study Radiotherapy: (Franzen 1991 Jaeger 1995)lack of evidence of efficacy Lung transplantation: (Toronto lung transplantation group) no survival国内的报道： 抗氧化剂：还原型谷胱甘肽、 Vit.C NO：改善肺部气体交换 肺泡表面活性物质（PS） 去铁敏：螯合起羟自由基催化剂作用的Fe2+ 竞争剂：心得安用于阻止百草枯和肺的结合可能有效的措施慎重氧疗氧增加自由基形成，增强百草枯的毒性原则上禁用氧疗仅在PaO240mmHg或出现ARDS时氧气吸入，必要时可用机械通气 使用止痛剂: 吗啡 有口咽部、食道损伤征象的要禁食 可用思密达，口服一袋，一日三次胃肠道保护其他治疗防治继发感染 保护脏器功能加强支持营养治疗治愈者9 服毒量较少9 肺部病变发生轻微9 重要脏器的损害不甚严重9 强大的脏器功能支持关键在于吃了多少