病历书写规范测试题篇一：病历书写基本规范试卷和答案病历书写基本规范培训考试试卷姓名 科室成绩一、选择题：（每题1分，共20分）1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（）医师书写。A、经治医师 B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（ ） 天记录一次病程记录。A、1B、2 C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院（ ）小时内完成。A、24 B、48C、36 D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（ ）小时内据实补记，并加以注明。A、5B、6 C、7D、85、新的病历书写基本规范自20XX年（ ）起施行。A、7月1日B、5月1日C、4月1日 D、3月1日6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（ ）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。A、1 B、2C、3D、47、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（ ）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。A、5分钟 B、10分钟 C、15分钟D、20分钟8、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（）个字A、12 B、20 C、24 D、259、下列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败10、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后 E.文字精练、术语准确11、病历书写不正确的是（ ）A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写E.手术记录凡参加手术者均可书写12、问诊正确的是（ ）A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗13、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时14、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A.科主任 B.经管主治医师 C. 副主任医师 D.主任医师 E.住院医师15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ ）小时内完成小时 B 24小时.小时.D. 72小时小时16、患者住院时间较长，应有经治医师（ ）作为病情及诊疗情况总结。A. 每月B. 两月一次 C. 由上级医师决定时间长短 D. 病情稳定可不做阶段小结17、书写表格式病历只限于（ ）以上技术职称的医师。A.实习医师 B.住院医师（不包含住院医师） C. 住院医师（包含住院医师）D.试用期医师18、主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，但一般不超过（ ）个。19、下列哪一项有创检查（治疗项目）允许不履行书面知情同意手续（ ）A.骨折复位、骨牵引强化扫描C.神经封闭 D.周围浅静脉切开20、打印病历xx过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历（）。A.不得修改B.经医务科批准可以修改 C.可以修改 D.可进行部分修改二、是非题：（每题1分，共10分）1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。（ ）2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（ ）3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（）4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别。（ ）5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（ ）6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（）7、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（）8、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（）9、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即如实补记医嘱。（）10、病历的原始性、真实性不能被质疑，不能为了符合查房时限要求而擅改查房时间。（ ）三、填空题：（每空1分，共30分）1、病历书写应当 、 、 、 、 。2、门诊病历必须在 时完成，住院病历在病人住院后小时内完成，入院后首次病程记录必须在入院小时完成。3、手术安全核查记录应有 、 和 三方核对、确认并签字。4、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该及 。5、实习医师和试用期医师所写病程记录必须有 签名。6、医务人员所作的各种有创检查、治疗，病程记录中须知情同意签字，术后必须 书写病程记录。7、现病史是住院病历的，内容要求、 。8、完整的住院病历还包括个系统回顾，系统回顾不能包括 。9、会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录 。10、入院记录的初步诊断是指经治医师根据患者入院情况，综合分析作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出 。11、手术记录应由主刀医师在术后 小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，但必须有 签名。12、出院记录有经治医师在患者出院后 小时内完成。13、居民死亡医学证明书应由填写。居民死亡医学证明书上联为 ，下联交 ，作为注销户口和丧葬的证明。四、问答题：（每题10分，共40分）1、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括哪些？2、输血治疗知情同意书是什么？其内容包括？3、系统回顾包含哪些内容？4、应在24小时内完成的记录有哪些？篇二：病历书写规范试题及答案病历书写基本规范测试题姓名：科室：得分：一、单选题：（每题2分）1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次3、病历书写不正确的是（ ）A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ ）A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻9、问诊正确的是（ ）A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）天天 天天11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（ ）A.科主任 B.经管主治医师 C. 副主任医师 D.主任医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ ）A. 主诉 B. 现病史C. 既往史 D. 个人史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）A. 主诉 B. 现病史C. 既往史 D. 个人史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ）A. 主诉 B. 现病史C. 既往史 D. 个人史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成小时 B 24小时.小时.D. 72小时16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程天 天 C2天 .天17、患者住院时间较长，应有经治医师（ ）作为病情及诊疗情况总结。A. 每月B. 两月一次 C. 由上级医师决定时间长短 D.病情稳定可不做阶段小结18、首次病程记录的时间要精确到（ ）A.小时 B.分钟C.秒钟 D. 不必记录时刻19、有创诊疗操作记录应在操作完成（）后书写。A. 1小时 B. 2小时 小时 D. 即刻20、科间会诊一般应在（ ）小时内完成。 分钟二、多选题：（每题2分）1、过去病史包括下列哪几项（ ）A.传染病史及接触史B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.局灶病史E,预防接种时及药物过敏史2、下列哪些内容应另立专业书写（ ）A. 会诊记录 B. 麻醉记录 C. 术前讨论记录 D. 阶段小结 E.出院小结3、下列哪些手术应具术前讨论记录（ ）A.胃大部切除 B. 胃癌手术C. 食道癌手术 D. 患者病情较重难度大的手术4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（ ）A.一级护理的病人B. 危重病人 C. 病情可能变化的病人 D. 当天术后的病人 E.医院内感染的病人5、现病史内容包括（ ）A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B. 伴随症状 C. 诊疗经过及结果 D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E. 性别、年龄、职业6、住院志的书写形式包括（）A.入院记录B. 再次或多次入院记录C. 24小时内入出院记录 D. 24小时内入院死亡记录 E.死亡病例