心力衰竭中医康复指南心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）是各种病因所致心脏病的终末阶段，为临床常见的急危重症。目前流行病学调查发现，心力衰竭是导致心力衰竭的第一位病因。心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑。肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统的过度活化在心肌重塑中起关键作用，阻断促进心肌重构因子，阻止甚至逆转心室重构是治疗CHF并降低其病死率最有效的途径。应用神经内分泌拮抗剂如：血管紧张素转换酶抑制剂（ACED，一受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等治疗，临床中成功地降低心衰死亡率和病残率，延缓了病情的发展。尽管如此，心力衰竭仍有很高的致残率和死亡率，中医药在防治心力衰竭方而有着悠久历史和独特的疗效，历代医家积累了许多宝贵经验，特别是在改善症状、提高生活质量、防止病情反复方面，显示着良好的疗效。中医病名溯源心衰是由不同病因引起的心脉“气力衰竭”，心体受损，心阳鼓动无力，血液循行不畅，不能濡养周身，逐渐引起脏腑功能失调，甚至脏腑功能衰竭的一类危重症候群。临床上以心悸怔忡、喘促、水肿、瘀血、尿少等为主要表现。古代中医即有心衰之病名，始见于唐孙思邈备急千金药方心脏门，该书载“心衰则伏。”宋圣济总录心脏门中有“心衰则健忘”；医参中亦有“心主脉，爪甲不华，则心衰矣。”内经虽无心衰病名，但有诸多关于心衰临床表现及病机的论述，并名之曰“水”。如素问平人气象论曰：“颈脉动，喘疾咳，曰水足胫肿曰水。”素问逆调论亦曾问及：“人有逆气不得卧而喘者，有不得卧而息无音者，有起居如故而息有音者，有得卧而息有音者，有不得卧，不能行而喘者，有不得卧，卧而喘者，皆何脏使然？”此文所明心衰呼吸困难的种种表现，与美国心脏学会NYHA的心功能分级有极为相似的描述。金匮要略水气病脉证并治篇明确提出“心水”之名，从其症候表现看，即是今之心衰。如“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿，”又如“心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作。”另如丹溪手镜肿胀指出：“短气不得卧为心水”。石室秘录喘病治法道：“人有气喘不得卧，吐痰如泉涌者，舌不燥而喘不甚，一卧则喘”是对夜间阵发性呼吸困难的论述；关于心衰心悸怔忡的症状，杂病源流犀烛云“怔忡或由水饮停于心下，水气乘心”。古人对全心衰亦有论述，如圣济总录“若患此疾，肿亦不常定，或先手足面目浮肿，或先腰肋微肿，或先手足小肿，其侯或消或甚，三五日稍愈，或三无日再发，亦以小便通涩为侯，积渐变成洪肿此由肺胀甚，即喘如牛吼，坐卧行立不得，或中夜后气攻胸心，重者一年两年方死，有一月两月死者”，是对肺心病全心衰的症状，发展及预后的论述。中医康复学内涵中医学中没有“康复”这一名词。但据尔雅释云： “康，安也；复，返也”。说明康复有恢复平安或健康之义。我们认为：在中医药理论体系指导下运用中药以及其他多种方法和手段对伤病者和残疾者在身体功能、精神和职业上进行康复的学科，谓之中医康复医学。其与现代康复医学的明显不同点在于，它是在中医药理论体系指导下的。不过，其目的与现代康复医学是一致的，即主要是消除或减轻患者功能上的缺陷，帮助患者在其身体条件许可的范围内最大限度地恢复生活和劳动能力，使其身体能复原或改善。中医学认为，心力衰竭的康复治疗，根本目的在于恢复心主血脉的功能。首先应分清标本虚实，先从祛邪入手，治以芳香温通，宣痹通阳，豁痰通络，活血化瘀等法。然后扶正固本，治以滋阴益肾，益气养阴，温阳补气等补法，必要时则标本兼顾，攻补并施，如理气活血，益气活血等法。此外，结合运动康复、情志康复、饮食康复、起居康复、药膳康复等手段进行综合调理，以期全面康复。心力衰竭的中医康复原则1、调神为先，形神俱养：养神与养形是中医康复医疗的根本大法。关于养神，黄帝内经指出要做到“内无思想之虑，以恬愉为务”。在养形方面，形体以胃气为根本。2、扶正固本，养气保精：培补元气，采用中药、针灸诸法，调补脏腑经络气血。 运行真气。以气功、导引、保健按摩等，来促进真气运行。调动机体内部力量，增强白我康复的机能。固摄阴精，节制情欲以防阴精耗损，以保证人体顺利康复。 3、天人相应，起居有常： 中医学认为，自然界的变化会直接或间接地影响人体的生理功能和病理变化。并认为，心在五行属火，春相，夏旺，四季休，秋囚，冬死。在心痛证的康复过程中，应顺应春生、夏长、秋收、冬藏的自然规律，采取相应的生活制度，使之适应自身的生理节律。 4、动静结合，中合为度： 在心力衰竭的康复治疗过程中，心神宜静，形体宜动，既要注意调和七情（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊），注重精神心理治疗与精神卫生，又要适当的户内外活动，功能锻炼，促进机体的康复。病因病机1、感受外邪： 风寒湿、或风热湿三气合而为痹，脉痹不己，内舍于心；或久居潮湿，冒雨涉水或气候寒冷潮湿，水寒内侵，邪害心阳；或疫病之邪直接侵犯于心。这些因素皆会造成脉道痹阻，瘀水互结，水气凌心射肺，使人烦躁心悸，喘促不宁，腹大胫肿不能平卧。2、心病久延、气血阴阳不足： 久患心悸怔忡、胸痹、心痹、厥心痛、真心痛或其它先天心脏疾患迁延日久，心气衰弱，心体损伤，气血不足，阴阳失调，津液输布紊乱。心气虚而渐致心阳亦虚，心气心阳俱虚则鼓动血液无力，致使血流迟缓或瘀滞形成瘀血。或气阳两虚，水液失于温化输布，留聚体内形成水饮。当瘀血与水饮行成后，更伤心气心阳，使之更虚，病情愈加严重，终至形成本虚而标实的心力衰竭。3、脏腑功能失调： 肺与心：心主血，肺主气。心肺气血之间是相辅相成、相互影响的。若久咳、久喘、肺痨、痰饮日久则肺气损伤，肺气损则宗气亦伤，宗气贯心脉以行气血，是心脏跳动的原动力。肺的宣发和肃降失司，则水道不利，水津不布则痰水内结，致心阳遏伤、心气阻塞。以上皆可致心气不足、血脉不畅，出现心悸、气短、胸闷心痛、唇青舌紫等症状。心气虚衰，血脉瘀阻亦引起肺肃降功能失常，则呼吸喘促，咳吐泡沫，甚则咳血。肺为水之上源，肺气不宣，水道不通，津液代谢失常则成水饮，外溢肌肤则尿少浮肿。心肺气虚的严重阶段可以出现阴阳离绝，元气虚脱，冷汗淋漓，面色苍白，口唇紫绀，神昏脉微的危重症候。 肾与心：肾为先天之本，五脏六腑之根，“水火既济”，心肾功能互相影响，心火不足，则肾阳亦微，肾阳不足，心阳失煦。肾脏衰败，水饮内停，溢于肌肤，发生肢体浮肿，腹大有水。肾虚失纳则气喘倚息不得卧，动则为甚。甚则水气凌心射肺，心阳更虚，加重咳喘、心悸。甚则阳气虚脱、阴阳离绝而成危证。 脾与心：脾主运化，心之经络与脾胃相连，心之气血来源于脾的运化，故心脾相关。若饮食失调，脾胃虚损，运化力弱，则水谷精微不足，心气亏衰；若升降失常，清阳不升，津液不化，则聚而成痰，湿痰阻络，奎滞心脉；母病及子，心气不足，脾气亦虚，土虚不能制湿，水湿不化，泛滥肌肤。 肝与心：肝藏血，血通于诸脉，心肝关系密切。肝疏泄失常，气血运行受影响，心脉瘀滞，心病及肝，子盗母气，影响肝的疏泄。气滞血瘀则唇给青紫，两颧红黯，血瘀于肋、下则癥瘕肿胀。 总之，心、脾、肺、肾功能息息相关，可相互为病，肺脾肾三脏阳气不足，水液代谢失常，不仅会出现水液积聚痰饮水肿，同时气不化津，津液不足而咽干口渴。血、水之间相互影响，“血积既久，其水乃成”、“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼也”。另外，瘀水相结，瘀而化热，而成热瘀水结。4、药物误用、滥用： 长期使用利尿药、活血化瘀药而不据病情变化调整药物，久则耗血伤阴，气阴两虚加重心力衰竭。5、其它： 如情志损伤、劳累过度、妊娠分娩、消渴等都可使心气亏损，不能鼓动血脉而发心悸，喘息咳唾，不能平卧。心力衰竭中医康复适应症总体病情稳定时，即患者生命体征稳定，安静心率110次/分，无心力衰竭，无严重心律失常和心源性休克，血压基本正常，体温正常情况下，可以进行康复治疗。中医康复治疗1、 药物康复：疾病是人体阴阳平衡失调、偏胜偏衰的一种病理反映。故素问至真要大论强调“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，也就是说要平调阴阳，补其不足，泻其有余，恢复阴阳的相对平衡，这是药物康复治疗的一个重要原则。但药性有寒热温凉、升降沉浮、有毒无毒、毒大毒小之不同，而人有性别、年龄、体质强弱之差异，诚如素问五常政大论所云：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。”故药物康复，实乃权宜之计，并非长久之计。益气养阴，生津止汗法：方选生脉散（人参15克、麦冬20克、五味子15克）。 随证加减：阴阳两虚，证见畏寒、肢冷，脉结代者可合用炙甘草汤加减；气虚重者加黄芪、太子参；失眠多梦者加炒枣仁、夜交藤；若兼尿少浮肿者加泽泻、茯苓皮、车前子。温阳利水法：方选真武汤（茯苓15克、白芍15克、白术15克、生姜10克、附子先煎10克）。 随症加减：喘促甚者加葶苈子、桑白皮、地龙；若水肿较甚者，加猪苓、泽泻，方中茯苓改为茯苓皮，剂量加至30克；腹胀者加莱菔子、厚朴、大腹皮；恶心呕吐者加竹茹、陈皮、半夏。 清化痰热，利水消肿法：方选清金化痰汤和千金苇茎汤加减（黄芩15克、知母20克、苇茎25克、桑白皮15克、冬瓜仁15克、薏苡仁25克、白茯苓15克、浙贝母10克、瓜蒌15克、桔梗15克）。随症加减：痰热盛者，加鱼腥草、金荞麦；若水肿较甚者，加猪苓、泽泻、车前子，方中茯苓改为茯苓皮，剂量加至30克；口干舌红者，加北沙参、麦冬；恶心呕吐者加竹茹、陈皮、半夏；神志不清者，加石菖蒲、郁金。 益气化瘀法：方选补阳还五汤（生黄芪120克、当归尾15克、赤芍15克、地龙20克、川芎10克、红花10克、桃仁15克）。 随证加减：心痛甚者可加瓜蒌、薤白、丹参，或合用芳香化瘀类药物，如速效救心丸、冠心丹参滴丸、银杏叶片等；气短乏力明显者加太子参；兼见水肿较重者，可合用五苓散。 回阳救逆，益气固脱法：方选参附龙牡汤加减（红参另炖15克、炮附子先煎15克、煅龙骨先煎30克、煅牡蛎先煎30克、干姜10克、炙甘草10克、麦冬20克、五味子15克、山茱萸15克）。 随证加减： 舌苔黄厚腻者，合用黄连温胆汤或小陷胸汤；若阴竭阳绝，见口渴，舌干而萎者，可改用阴阳两救汤：熟地、附子、人参、菟丝子、茯神、远志、炮姜、紫河车。病情转安稳后应改用生脉散调治。非药物康复治疗1、御寒：“天人合一”，强调人与自然的统一，是中医治学思想的特色之一。自然界有春、夏、秋、冬四季之更替，春温、夏热、秋凉、冬寒四时的变化，寒温不时，非时之气，间而有之。而心脏疾病对四季气候的变化极为敏感，故素问脏气法时论曰：“病在心，愈在长夏，长夏不愈，甚于冬，冬不死，持于春，起于夏。”指出了心脏疾病与四时气候的关系，夏属火，长夏属土，火生土，故遇所生之时病愈；而冬属水，水克火，故遇所不胜之时病重。对患有心病者的预后，素问脏气法时论也有“心病者，日中慧，夜半甚，平旦静”之说，心居阳位，日中阳气盛，故心病患者精神清爽；夜半阴盛阳衰，故心病患者病情加重；平旦为阴尽阳至，故心病患者较安静。因此，心病患者对外界环境之“虚邪贼风”，要“避之有时”，起居有常，以“适寒温”，主动适应外界环境和四季气候的变化，慎衣着以防寒保暖，才能有利于疾病的康复。2、摄神：心藏神，主血脉，脉舍神。神乃精神、情志活动之体现，心与脉之病变，可通过神反映出来。素问调经论篇“神有余则笑不休，神不足则悲”及素问阴阳应象大论篇“在体为脉，在脏为心在声为笑，在变动为忧在志为喜”等记载，均说明人的精神、情志活动与心力衰竭的关系极为密切。因此，调摄精神，也是心力衰竭康复治疗的一个有效方法。应重视对患者的身心疗法，即心理疗法，让患者学会心理的自我调节，戒愤怒，远抑郁，经常保持心情