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第四篇 消化系统疾病,第十四章,肝硬化 (Cirrhosis),消化内科,学时数:2-3学时,讲授主要内容,定义 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,腹 水,腹水形成的机制:钠、水的过量潴留,门脉高压:PVP300mmH2O 低白蛋白血症: 30g/L 淋巴液生成增多 继发性醛固酮增多:致肾钠重吸收增多 抗利尿激素增多:致水重吸收增多 有效循环血容量不足,定 义,是由一种或多种原因引起的,以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病 。 多系统受累,以肝功能损害和门脉高压为主要表现 晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症 肝脏仅有纤维组织增生或仅有肝细胞结节增生均不能称为肝硬化。如先天性肝纤维化和局灶结节性肝细胞增生,病因和发病机制,病毒性肝炎 酒精中毒:80g/d, 10年 血吸虫病 胆汁淤积 循环障碍 工业毒物、药物 营养障碍,代谢障碍 血色病(铁沉积) 肝豆状核变性(铜沉积,又称Wilson病) a-1抗胰蛋白酶缺乏 免疫紊乱 自身免疫性肝炎 、风湿免疫性疾病 原因不明 非酒精性脂肪性肝炎,肝硬化发展的基本特征是:肝细胞坏死、再生、肝纤维化和肝内血管增殖、循环紊乱 网状支架塌陷:广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷 再生结节形成:残存肝细胞不沿原支架排列再生,形成不规则结节状肝细胞团 假小叶形成:大量纤维结缔组织增生,形成纤维束,自汇管区-汇管区或自汇管区-中央静脉延伸扩展,包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割 肝内血循环紊乱:血管床缩小、闭塞或扭曲,血管受再生结节挤压;肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支相互形成支通吻合支等,形成门脉高压,肝硬化的演变发展过程,各种原因 肝细胞弥漫变性坏死,肝小叶纤维支架塌陷纤维组织增生、肝细胞结节状再生 损伤与修复反复交替 肝小叶结构改建、肝血液循环途径改建, 肝变形、变硬 门静脉高压症、肝功能不全,病 理,小结节性肝硬化:酒精性肝硬化 直径多在 35 mm,不超过1 cm,最常见 大结节性肝硬化:病毒性肝炎肝硬化 直径 1030 mm, 最大达50 mm 大小结节混合性肝硬化(病毒性肝炎肝硬化+酒精性肝硬化) 大小结节混合 血吸虫病性肝纤维化(再生结节不明显性),形态学分类,肝硬化的器官病理改变,肝硬化 门脉高压和侧枝循环开放 脾脏肿大 门脉高压性胃病和肠病 肝肺综合征 睾丸或卵巢、甲状腺、肾上腺皮质萎缩,门脉高压的病理基础,肝纤维化发展的同时,伴有显著的、非正常的血管增殖,使肝内门静脉、肝静脉和肝动脉三个血管系之间失去正常关系,出现交通吻合支,这不仅是形成门脉高压的病理基础,也是加重肝细胞的营养、促进肝硬化发展的重要机制。,临床表现,临床表现多样,起病常隐匿,病情进展缓慢,可潜伏35年或10年以上,少数因短期大片肝坏死,36个月可发展成肝硬化 临床上分为肝功能代偿期和失代偿期,代偿期,症状较轻、缺乏特异性 疲乏无力、食欲减退,腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。间断性,因劳累或伴发病而出现,休息或治疗后可缓解 肝轻度肿大,质地坚硬或偏硬,无或有轻度压痛。脾轻-中度肿大 肝功能检查正常或轻度异常,失代偿期,肝功能减退症状 门脉高压表现 全身多系统表现,肝功能减退的临床表现 全身症状:营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容,可有不规则低热、夜盲、浮肿等 消化系统症状:厌食,上腹部饱胀不适、恶心、纳差、腹胀、腹泻、黄疸等 出血倾向和贫血:鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。出血原因: a.肝合成凝血因子减少 b.脾功能亢进 c.毛细血管脆性增加,内分泌紊乱主要有雌激素、雄激素男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等 女性有月经失调、闭经、不孕等;蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌 肾上腺皮质激素皮肤色素沉着 继发性醛固酮和抗利尿激素对腹水的形成和加重有促进作用 甲状腺激素:血清总T3、游离T3降低,游离T4正常或偏高 低蛋白血症,门脉高压症 发生机制:门脉阻力增加、门脉血流量增多 临床表现: 脾肿大:脾功能亢进 侧枝循环建立和开放:PVP200mmH2O 食管静脉曲张:胃冠状V-食管V、肋间V、奇V 腹壁静脉曲张:脐V-副脐V、腹壁V 痔静脉扩张:直肠上V-直肠中、下V 腹膜后吻合支曲张 脾肾分流 腹水:是肝硬化最突出的临床表现,腹 水,图示侧枝循环建立和开放,腹水形成的机制:钠、水的过量潴留,门脉高压:PVP300mmH2O 低白蛋白血症: 30g/L 淋巴液生成增多 继发性醛固酮增多:致肾钠重吸收增多 抗利尿激素增多:致水重吸收增多 有效循环血容量不足,肝触诊 早期:表面尚平滑 晚期:表面颗粒状,可触及结节,常无压痛 其他:黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁静脉曲张等,体 征,图示肝掌和蜘蛛痣,图示男性乳房发育和腹壁静脉曲张,并发症,上消化道出血:最常见,原因: 食管、胃底静脉曲张 门脉高压性胃病 消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎,胆石症 肝性脑病:最严重并发症,也是最常见的死亡原因 感染:肝硬化患者抵抗力下降,常并发细菌感染肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等 自发性腹膜炎:即因非腹内脏器感染引起的急性细菌性腹膜炎。致病菌多为革兰阴性杆菌,表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等,肝肾综合征(HRS):指肾脏无实质性病变,由于严重门静脉高压,内脏高动力循环使体循环血流量明显减少,体循环血管床扩张,肾脏血流尤其是肾皮质灌流不足,而出现肾衰竭,临床主要表现为少尿、无尿及氮质血症 特征:自发性少尿或无尿 氮质血症 稀释性低钠血症和低尿钠 肾脏无明显病理改变 机理:肾血管收缩,致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低 交感神经兴奋性增高,去甲肾分泌增加 肾素-血管紧张素系统活性增强 肾PGs合成减少,血栓素(TXA2) 增多 内毒素血症:增加肾血管阻力 白细胞三烯产生增加,引起肾血管收缩,肝肺综合征: 指在排除原发心肺疾患后,具有基础肝病、肺内血管扩张和动脉血氧合功能障碍。主要为肝硬化伴呼吸困难、发绀和杵状指(趾),预后差。 原发性肝癌:多在大结节或大小结节混合型肝硬化基础上发生。短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、肝表面发现肿块或血性腹水,应怀疑 电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒,诊断标准,病史:肝炎、饮酒等 肝功能减退和门脉高压症的临床表现 肝脏质地坚硬有结节感 肝功能试验有阳性发现 肝活检有假小叶形成是诊断肝硬化的金标准 B超或CT提示肝硬化以及内镜发现食管胃底静脉曲张,实验室和其他检查,血常规:贫血、血象三少 尿常规:有黄疸时胆红素、尿胆原增加。有时可见蛋白、管型和血尿 肝功能试验:代偿期大多正常或轻度异常,失代偿期多有全面损害,ALT、AST、胆固醇脂、白蛋白、-球蛋白、PT 、PIIIP、透明质酸酶、板层素。氨基比林、吲哚菁绿清除试验异常 免疫学检查:T淋巴细胞、IgG、IgA、非特异性自身抗体(ANA、AMA、SMA)、病毒血清学标记(+),腹水常规:漏出液 SBP:漏出液与渗出液之间 TB:淋巴细胞为主 PHC:血性 影像学检查: X-Ray:食道静脉曲张为虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损;胃底静脉为菊花瓣样充盈缺损 B 超:肝脾大小、形态;门静脉与脾静脉内径;腹水 CT、MRI:显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水,内镜检查: 胃镜:直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等,对判断出血部位、病因有重要意义,并可行内镜下治疗 ;门脉高压性胃病的胃镜表现为:马赛克、蛇皮样改变。 肠镜:痔静脉曲张及门脉高压性肠病 腹腔镜:观察肝脏的大体形态并取肝组织活检 肝组织活检:确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因学诊断,鉴别诊断,肝肿大鉴别诊断 慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等 腹水鉴别诊断 结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿 肝硬化并发症的鉴别诊断 上消化道出血:消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等 肝性脑病:低血糖、尿毒症、DM酮症、中毒、脑血管意外等 肝肾综合征:慢性肾炎、肾小管坏死,治 疗,无特效治疗,不能逆转已发生的肝硬化 针对病因及加强一般治疗 失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救并发症为主 治疗原则:应是综合性的,首先针对病因进行治疗,后期主要针对并发症治疗,一保护和改善肝功能,1.去除或减轻病因(1)抗HBV治疗:阿德福韦、恩替卡韦、拉米夫定(2)HCV治疗:干扰素联合利巴韦林 2慎用损伤肝脏的药物 3维护肠内营养 4保护肝细胞:熊去氧胆酸、多烯磷脂酰胆碱、甘草酸二铵等。,一、一般治疗 休息 饮食:高热量,高蛋白质,高维生素,易消化软食 肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时,限制或禁食蛋白质 腹水时应少盐或无盐 禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物,禁用损害肝脏的药物 支持治疗: 维持水、电解质平衡 应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆 二、药物治疗:保护或改善肝功能:1抗HBV治疗2抗HCV治疗3慎用损伤肝脏药物4维护肠内营养5保护肝细胞 目前无有效逆转肝硬化的药物 维生素、消化酶、水飞蓟素、秋水仙碱、护肝等,三、腹水治疗: 1.限制钠、水的摄入:无盐或低盐饮食 钠盐:500800mg (氯化钠1.22.0g)日 水:1000mld左右,显著低钠血症,500ml/日以内 2.利尿剂: 主要使用螺内酯(安体舒通)和呋塞米(速尿)联合应用,比例100mg :40mg 最大剂量:400mg/d :160mg/d 原则:小剂量开始,防止低钾及并发症 体重下降0.5kg/天,3.放腹水和输注白蛋白 适应证:大量腹水,需放液减压,同时输注白蛋白 40g/次 4.提高血浆胶体渗透压:定期、小量、多次输注新鲜冰冻血浆,白蛋白 5.腹水浓缩回输: 是治疗难治性腹水的较好办法。难治性腹水:指使用最大剂量(螺内酯400mg/d加上呋塞米160mg/d)而腹水仍无减退,在治疗性腹腔穿刺术后迅速再发。 5千1万ml500ml回输 禁忌证:感染性或癌性腹水 不良反应和并发症:发热、感染、电解质紊乱等,6.腹腔-颈静脉引流 TIPS:经颈静脉肝内门体分流术(trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt) 能有效降低门静脉压力 适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水 易诱发肝性脑病,四、门脉高压症的治疗 1.药物治疗:血管收缩药 血管扩张药 联合用药 2.介入治疗:经皮经肝胃冠状静脉栓塞术 (PTO) 脾栓塞术 TIPSS,3.内镜治疗:硬化疗法 套扎 组织粘合剂注射 4.手术治疗:根据EV程度、脾脏大小及脾亢程度、上消化道出血的频度及危险性、门脉及食管静脉压力、肝功能状态及肝硬化病因综合考虑 目的:降低门脉压力,消除脾功能亢进 方法:分流术、断流术、脾切除术 禁忌证:黄疸 、腹水、肝损严重、有并发症者,内镜下套扎治疗,1.上消化道出血: 禁食、静卧、重症监护 补充血容量、纠正休克 止血治疗: a.药物止血:垂体后叶素及其衍生物特利加压素,生长抑素,凝血酶,奥美拉唑 b.三腔二囊管压迫止血 c.介入 d.内镜:硬化剂注射、静脉套扎、喷洒或注射药物 手术治疗,五、并发症的治疗,2.自发性腹膜炎: 早期、足量、联合应用抗生素,疗程足够长(2周以上) 腹腔局部用药,放腹水或腹腔冲洗 加强支持治疗 3.肝性脑病:见肝性脑病一章中治疗,4.肝肾综合征:目前无有效治疗 去除诱因:迅速控制上消化道大量出血、感染等诱因 严格控制输液量,纠正水、电解质和酸碱失衡 输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输,在扩容基础上应用利尿剂 特利加压素联合白蛋白治疗 重在预防,避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等 扩容基础上联合应用奥曲肽及米多君,5肝肺综合征:,吸氧 高压氧舱 肝移植,肝移植术 可提高患者的存活率,预 后,酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化较病毒性肝炎后肝硬化预后为好
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