更年期保健,北京大学妇儿保健中心 赵更力,更 年 期 定 义,是妇女从生育能力旺盛和性生活正常逐渐衰退到老年，即从卵巢功能开始衰退到完全停止的一段时间。,更 年 期 定 义,1994年世界卫生组织(WHO)再次就有关定义问题作出如下建议： 绝 经 绝经过渡期 绝经后期 围 绝 经 期 12个月,绝经过渡期 (menopausal transition)： 指从月经周期开始变化到最后一次月经前的时间。 绝经后期(postmenopause)： 指最后一次月经后的时期。无需考虑绝经是自然还是人工。此终点为生命的终结。,围绝经期 (perimenopause)： 指从绝经前一段时间，出现与绝经有关的内分泌、生物学改变及临床特征到绝经后12个月内。 绝经前期(premenopause)： 绝经前的整个生殖期。,人工绝经 (induced menopause) ： 指用手术切除双侧卵巢(保留或切除子宫)或用放射或化疗的方法使卵巢功能丧失而使月经停止。 自然绝经(natural menopause)： 指由于卵巢功能的丧失而使月经永远的停止。,一、正常绝经妇女的生理特点：,(一) 生殖器官的解剖学改变： 外生殖器：阴毛、阴阜及大、小阴唇 内生殖器： 阴道、卵巢、子宫,(二)更年期妇女的内分泌变化： 1、促性腺激素 (gonadotropins)的变化： 促卵泡生长激素(FSH)和促黄体生成激 素(LH)的水平增高。,2、雌激素(estrogen)的变化： 当卵巢分泌的雌 激素 水平下降到已不能再引起子宫内膜增 殖、分泌、脱落而发生撤退性出血时，就 会出现月经停止，即绝经。,3、孕激素(progesterone)的变化： 孕酮的量明显减少，仅为滤泡期的30%，,4、雄激素(androgen)变化： 绝经后雄烯二酮的产生率约为绝经前的 1/2；睾酮约为绝经前的2/3，但在绝经前后它 们的清除率相同。雄激素水平有所下 降. 5、其它激素变化： 垂体分泌的促甲状腺素、促生长激素和促肾上腺皮质激素水平增高，可能出现乳房增生、 多毛、甲状腺功能亢进等症状。,(三)内分泌变化对更年期期妇女的影响,更年期妇女的生理变化实际上是两方面的作用：一是卵巢功能衰退所引起的内分泌改变；另一方面是由机体自然老化所引起，以前者影响更大，主要是雌激素水平的下降。,1、雌激素主要的生理作用：,对性器官的影响： 对女性第二性征的作用： 对泌尿系统的影响：,对骨代谢的影响： 对水、钠、糖和脂代谢的影响：,1、雌激素主要的生理作用：,2、雌激素缺乏对机体的影响,月经稀少和闭经 潮红、出汗、心悸、头痛 性交不适或性交痛 外阴、阴道、尿道炎和膀胱膨出和子宫脱垂,骨质重吸收增加，骨基质合成减少，骨量丢失。 血浆胰岛素下降，血糖浓度升高 总胆固醇、低密度脂蛋白和-脂蛋白增高,2、雌激素缺乏对机体的影响,(三) 绝经年龄的分布和影响绝经年 龄的因素：,1、绝经年龄分布特点： 我国80年代自然绝经的平均年龄为49岁 40岁以前绝经占3.1%，55岁以后绝经占1.1% 60年代英国的一项调查显示平均绝经年龄是50.78岁；美国平均绝经年龄是49.5岁。 80年代末大多数发达国家报告，平均绝经年龄为51岁。,2、绝经的类型：,自然绝经和人工绝经。,3、影响绝经年龄的因素：,初潮年龄、孕产次、吸烟同绝经提前； 糖尿病、子宫肌瘤、子宫内膜癌、子宫颈癌和乳腺癌可使绝经延长； 绝经与遗传因素有关； 经济水平与绝经年龄有关。,感染或肿瘤 盆腔手术损伤血管 性腺发育不全 原发性肾上腺皮质功能衰竭。,4、过早绝经的原因,二、 更年期妇女的心理特点,能力和精力的减退、注意力不集中、易激动、情绪波动较大、紧张、抑郁、焦虑、自我封闭、固执、有内心受挫感及自责自罪感等，同时常伴有失眠、头痛、头晕、乏力等躯体不适。,更年期妇女的心理变化的原因,性激素 神经递质 个性特征 负性生活事件 社会文化因素,四、 更年期综合征,更年期综合征是指在绝经前后出现的一系列以植物神经系统功能紊乱为主的症候群。,1994年WHO就有关与绝经有关的症状总结概括为以下4个方面： 血管舒缩症状 泌尿生殖器的萎缩 围绝经期月经不规律 其它症状,四、 更年期综合征,(一)更年期综合征的发生率,我国 潮红出汗的发生率为28.6%； 玛雅人0%；日本为17%；北美为45%；荷兰为80%。,(二)更年期综合征的病因和影响因素,卵巢功能减退引起的内分泌紊乱、 社会文化、心理因素。 神经介质和神经肽(多巴胺、内源性鸦片样物质),( 三 ) 更年期症状,1、血管舒缩失调症状 潮红、潮热和出汗。 潮红发作同时，有些人还伴有头晕、 耳鸣、头痛、头部压迫感或胸部紧迫感。 、,( 三 ) 更年期症状,2、泌尿生殖器的萎缩症状 老年性阴道炎、尿频、尿痛、尿急或张力性的尿失禁、排尿困难、性交不适感和性欲下降,( 三 ) 更年期症状,3、月经改变： 月经周期不规律、周期延长或缩短和月经量增多或减少。,4、其它症状： 悲伤或抑郁、精神紧张、易激惹、 注意力不集中、头晕、心慌气短、头痛或周期性头痛、失眠、乏力、手脚颜面部水肿、腰背疼痛、关节疼痛或关节僵直、咽喉堵感、皮肤感觉异常、口鼻干燥、食欲下降等。,( 三 ) 更年期症状,5、绝经后的症状和体征： 皮肤： 皮肤变薄、干燥、瘙痒、弹性下降并出 现褶皱； 毛发：阴毛和头发脱落，颜面部汗毛增多； 体型：乳房松软、下垂；腹部和臀部增大，当 合并有骨质疏 松时，身高变矮和驼背,( 三 ) 更年期症状,6、症状评分法： 为了更好地评价预防措施和治疗效果， 在临床中常常使用症状评分法，目前我国 上多采用改良的Kupperman 法,( 三 ) 更年期症状,( 四 ) 更年期综合征的预防与治疗原则,1、预防措施： 健康教育 体育锻炼 合理平衡膳食. 社会支持 慎重切 除卵巢的问题,2、治疗原则： 非激素类药物治疗。 激素补充疗法。,( 四 ) 更年期综合征的预防与治疗原则,绝经相关疾病激素补充治疗原则,近期：月经失调和绝经期综合征 中期：泌尿生殖系统退化性疾病 远期：骨质疏松症、老年 性痴呆,一、谁需要用HRT？( 适应证 ),卵巢功能开始衰退及已经衰退的妇女。更年期症状严重者,如何判断卵巢功能衰退？ 年龄 病史：月经史、绝经史、症状史、用药史 体检：生殖道萎缩情况、宫颈粘液 阴道涂片(酌情) 盆腔B超：子宫内膜厚度、子宫和卵巢萎缩情况 黄体酮撤退试验(酌情) BBT(酌情) 性激素测定(酌情) 其他,一、谁需要用HRT？(适应证),二、谁能用HRT？,需要用而又没有HRT禁忌证的妇女,1、HRT的禁忌症：,性激素依赖性肿瘤：乳腺、子宫 原因不明的阴道出血 血栓性疾病 严重的肝肾疾病 结缔组织病 耳硬化症 血卟啉症 脑膜瘤,2HRT慎用,子宫肌瘤、子宫内膜异位症 严重高血压和 糖尿病 血栓栓塞史及血栓形成倾向者 肝胆疾病、偏头痛、癫痫、哮喘、垂体泌乳素瘤等 乳腺癌家族史,3、如何判断是否存在禁忌症？,病史(以上禁忌症病史是否阳性) 体检 妇科检查、宫颈刮片 特殊检查 必须做：盆腔B超、乳腺检查(超声、红 外线、X线等) 酌情做：肝肾功能、血脂、血糖、凝血 因子、血尿常规、骨密度,三、何时为开始HRT的最佳时机？,自出现卵巢功能衰退的征兆开始。 1、立竿见影地解除或缓解绝经近期相关问题 调节月经 缓解绝经期综合征 2、有效地预防和治疗绝经中期常见的泌尿生殖 系统萎缩性疾病,3、有效地预防和治疗绝经远期相关问题： 绝经后骨质疏松症 (预防骨丢失)。 延缓老年性痴呆的发病,三、何时为开始HRT的最佳时机？,4、预防和延缓其他器官的衰老： 皮肤和毛发 牙齿 眼 减少结肠、直肠癌的危险？,三、何时为开始HRT的最佳时机？,四、如何选择HRT方案？,(一)过渡期或围绝经期：,1、只有月经失调，无绝经期综合征： 以孕激素调经为主或口服避孕药 2、月经失调并伴更年期综合征： 雌-孕激素连续序贯法： 雌-孕激素连续联合法： 雌-孕激素周期序贯法： 雌-孕激素周期联合法：,3 、月经正常，有类绝经期综合征症状，应 判断症状是否是卵巢功能下降引起。可测基 础体温12周期。,(二)绝经后：,1、年轻且希望有月经者： 雌、孕激素周期序贯/联合法。,2、不希望有月经： 雌、孕激素连续联合方案。 3、无子宫：单用雌激素 。,( 二 ) 绝经后,( 三 ) 无子宫,1、双卵巢切除：单用雌激素 2、保留至少一侧卵巢：评估雌激素 水平后决定是否补充雌激素,五、任何选择HRT剂量？,原则上应用最低有效剂量。 在病情缓解或控制与不良反应之间 找平衡点。,六、如何选择给药途径？,(一) 口服：使用方便，升高HDL-C，但有肝首过效应。 (二) 经皮：避免肝首过效应。适合于有胃肠肝胆胰腺疾病及与肝代谢有关的疾病，如严重高血压、甘油三脂异常升高、严重糖尿病、血栓病史等。约5%有皮肤反应，对HDL-C改善较少。 (三) 阴道：用量小，局部生效快。适用于泌尿生殖道萎缩症状为主且不宜全身用药的妇女。,七、如何监测？,(一)疗效监测： 1、绝经期综合征症状和泌尿生殖系统萎缩症 状的改善：开始要48周随诊，每次随诊 时要询问。 2、月经规律：每次随诊时要询问。 3、血脂改善：612个月化验。 4、骨密度：23年复查。 5、记忆力：酌情(主观、记忆量表)。,1、乳房胀痛：每次随诊询问 2、阴道出血：每次随诊询问 3、凝血状态：酌情化验 4、体重：每次随诊询问或测量 5、胆囊：酌情B超,(二)安全性监测,6、肝、肾功能：酌情化验： 7肿瘤： 乳腺：每年一次检查，必须做！(B超、红外线或X线) 子宫：每年一次检查，必须做！,(二)安全性监测,(二) 风 险,最大的风险是乳腺癌。,(三) 对“HRT用多久？”的建议,九、HRT与乳腺问题,(一)乳腺癌的发病概况与趋势： 乳腺癌是妇女最常见和癌症死亡的首位原因 在世界范围内，乳腺癌的发病率逐渐增高 乳腺癌的发病率及死亡率有明显的地区差异，发达国家的发病率是发展中国家的10倍。 相关的基础与临床研究亦有迅速的进展； 治疗效果也得到相应提高。,( 二 ) 乳腺癌的风险因素,1、高风险因素(RR4)： 女性 年老 北美、北欧地区 基因变异：占乳腺癌的10%，多见于40岁以下的妇女 一级亲属中早发现乳腺癌2名 单测乳腺癌患者 绝经后乳腺密度(腺管、腺泡)达75%,2、中风险因素(RR=2.14.0) 一级亲属中有乳腺癌患者1名 乳腺活组织检查呈不典型增生 胸部高剂量放射史 绝经后骨密度高(内源性雌激素高),( 二 ) 乳腺癌的风险因素,3、一般风险因素(RR=1.22.0) 初产年龄大于30岁 初潮年龄小于12岁 绝经年龄大于55岁 未产妇、未哺乳 肥胖(雄激素在脂肪中转化为雌激素) HRT,( 二 ) 乳腺癌的风险因素,（三）乳腺癌的普查,1、 自我检查：自生育年龄起每月应自我检查一次； 2、乳腺X线检查：钼钯X线机；50岁以上妇女应每年进行一次乳腺X线检查。 3、乳腺彩色多普勒超声：可弥补X线未能发现的乳腺肿快。 4、核磁共振成像：较X线检查有更高的特意性。由于检查费用昂贵尚不适用大规模人群普查。,( 三 ) HRT与良性乳腺疾病,良性乳腺疾病种类很多，包括炎症、创伤、发育异常或一般的良性肿瘤。,(四) 如何降低HRT的乳腺癌风险与危害,1、严格掌握禁忌症： 详细询问病史，严格体格检查。存在乳 腺癌高风险或中风险因素的妇女一般不采用 HRT。 2、严密随诊，做好乳房监测： 自我检查、医生检查、辅助检查,乳腺常见疾病,（一）乳腺纤维腺瘤 为年轻妇女较常见疾病。,（一）乳腺纤维腺瘤,临床特点： 1 多为单发，亦可多发，球形、卵状或分叶状。 2、 体检表现为质韧、无痛、活动度好的肿物。 3、 部分瘤体会自行缩小或消失。 4、 应注意与乳腺癌相鉴别。,（一）乳腺纤维