食品生产许可申请书食品 食品添加剂首次 变更 延续申请人名称： （签字或盖章）申请日期： 年 月 日 第 1 页 共 12 页声明按照中华人民共和国食品安全法及食品生产许可管理办法要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。特此声明。 第 7 页 共 11 页一、申请人基本情况申请人名称法定代表人（负责人）食品生产许可证编号营业执照注册号社会信用代码（身份证号码）住所生产地址联系人联系电话传 真电子邮件变更事项（变更、延续申请时填写）备 注二、食品安全管理及专业技术人员序号姓名身份证号职务文化程度、专业三、产品信息表序号食品、食品添加剂类别类别编号类别名称品种明细注：具体填写参照食品分类目录。四、食品生产加工场所信息表序号生产场点、工艺、工序名称生产场点、工艺、工序所在地 注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。食品生产许可其他申请材料清单根据食品生产许可管理办法，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下：1.营业执照复印件；2.食品生产加工场所及其周围环境平面图；3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图；4.工艺设备布局图；5.食品生产工艺流程图；6.食品生产主要设备、设施清单；7.食品生产原辅材料清单；8.食品生产企业食品添加剂使用合规性自评表；9.保证食品安全的规章制度清单；10.其他材料。食品生产主要设备、设施清单设备、设施序号名称规格/型号数量检验仪器序号检验仪器名称精度等级数量食品安全管理制度清单序号管理制度名称文本编号1进货查验记录管理制度2生产过程控制管理制度3出厂检验记录管理制度4食品安全自查管理制度5从业人员健康管理制度6不安全食品召回管理制度7食品安全事故处置管理制度8其他制度申请人主要原材料、包装材料一览表序号名称规格型号年需要量（单位）执行标准代号生产厂及国别、生产许可证编号*12345食品生产企业食品添加剂使用合规性自评表企业名称产品名称配料表序号食品添加剂名称食品中添加量，g/kgGB2760允许使用量12345添加剂使用自评结果备注：复配食品添加剂应分别列出单一品种食品添加剂分别进行评价。 第 9 页 共 11 页