泌尿系统的CT检查与常见病变诊断,北京大学第一医院 侯振亚,肾脏CT检查指征,临床高度怀疑肾脏病变，尿路造影可阴性 肾脏肿块或肿块样病变 包括：肿瘤 囊肿 血肿 炎性病变等 肾盂内充盈缺损 肾积水程度 肾功能 肿瘤处理分期 治疗计划 随访 肾周病变血液 脓液 肿瘤 脂肪 空气 尿液等 肾血管病变肾动脉狭窄 动脉瘤 畸形 栓塞 CTA 其他：外伤 先天异常 肾移植,造影剂的应用,利于发现病变和确诊 （平扫容易发现钙化、结石） 肾动脉期 了解正常皮、髓质结构，病变早期增强 bolus注射 single level & incremental dynamic spiral scan 肾实质期 发现病变与正常肾密度差 肾集合期 2-3分钟后形成 “CT肾盂造影图” 了解肾脏排泄情况 肾盂、肾盏有无充盈缺损 包括输尿管、膀胱 三维成像,肾CT检查方法,检查前准备 口服造影剂？ 呼吸控制训练 快速CT扫描：层厚/层距10/10mm或5/5mm Spiral：Collimation 3-8mm Pitch 1-1.5 重建间距5.0mm 拟作三维重建 静脉增强：碘造影剂300-370mgI/ml 100-120ml Bolus：23ml/S（7580） 1ml/S（20 25） 三个时相： 皮质期 1520S 髓质期 5060S Scan delay 肾盂充盈：2.03.0min,肾解剖,成人肾脏：约150克于腹膜后，长约12cm，宽6cm， 厚4-5cm，表面光滑/分叶，呼吸移动可达 10cm 肾实质：皮质-肾小球，血管丰富 髓质 肾 窦：肾盏、肾盂（可延伸到肾外）、脂肪 血 管：肾动脉、肾静脉-静脉在前、动脉在后 腹背两侧包绕收集系统 肾被膜： 肾周筋膜 肾脂肪囊：,肾-解剖,外形：两极 长圆形 肾门区 镰状 边缘：光滑/或略分叶 密度：均匀30+10Hu 肾窦：脂肪密度 肾盂不易分开 增强：皮质期：皮质车轮样强化 髓质期：肾实质均匀强化 肾盂充盈：不易分辨肾盏 肾被膜：正常时CT不易分辨 肾筋膜囊：厚层扫描不能分辨,肾解剖,肾脏的位置及 肾脏的血管,肾解剖,肾包膜 皮、髓质,肾解剖,肾内血管,肾解剖,肾锥体.局部皮质,肾解剖,肾血管分段,肾解剖,腹膜后腔,肾解剖,腹膜后腔,肾正常CT,肾解剖 正常变异 Normal Variation,肥大肾柱：正常肾皮质折叠/增厚 驼峰肾：脾脏压迫 胎儿分叶肾 肾门上缘唇样突出：局部肾质增生 感染后斑痕旁肾质增生 CT：皮质/髓质与正常肾质增强速率一致；核素99mTc -DMSA 肾小管正常聚集,肾正常变异,常见的几种正常变异,肾正常变异,肾柱肥大,肾正常变异,鉴别,肾正常变异,分叶,肾正常变异,局部隆起？！ 是长东西了吗？,肾先天畸形,常伴生殖系统其他畸形 单肾 一侧肾脏不发育或发育小 鉴别：一侧肾萎缩（临床 功能差） 一侧游走肾 马蹄肾 双肾下极、上极融合 血管输尿管走行 重复肾 双肾盂、双输尿管 诊断：双输尿管横断面 IVP更敏感 一侧肾正常一侧积水 下腔静脉后输尿管 有无输尿管积水 输尿管囊肿,肾先天畸形,先天性孤立肾 Solitary kidney 并非少见 尸检率1:1000-1500 临床多无症状 多发生左侧 可合并其他畸形：肾积水 诊断 尿路造影 CT 一侧肾床无肾 对侧增大 鉴别 一侧肾发育不全 异位肾 （腹部假包块） 盆腔肾 横过异位 胸内异位,肾先天畸形,肾先天畸形,左肾发育不良,肾先天畸形,肾先天畸形,横过异位,肾先天畸形,肾先天畸形,盆腔内异位,肾先天畸形,马蹄肾 Horse-shoe kidney 常见 肾脏某一极中线融合 95发生在下极 主因胚胎早期双肾胚基受脐动脉挤压而融合 合并：旋转不良 引流不畅 并发结石、积水、感染 影像诊断 尿路造影 肾长轴下端内聚，倒“八”字形 肾盂、肾盏重叠 CT 直接显示两肾融合的部位及峡部 其他合并症,肾先天畸形,肾先天畸形,肾先天畸形,肾盂、输尿管重复畸形 renal pelviureteral duplication 常见 尸检1/125 具遗传性 并发其他泌尿畸形（10-42） 胚胎期两个输尿管芽进入一个后肾胚基所致 影像诊断 尿路造影 显示双肾盂、输尿管或肾集合系统受压 CT 肾重复畸形可表现为肾旁囊性占位 多位于正常肾的内侧 与正常肾组织不完全分开 可同时显示重复的输尿管,肾先天畸形,肾先天畸形,肾先天畸形,肾先天畸形,肾先天畸形,输尿管囊肿 Ureterocele 指输尿管末端囊性扩张 女孩多见 临床 排尿困难 尿失禁 感染 肾功能 病因 胚胎期 正常在口部形成的瓣膜吸收 如不吸收致下端口狭窄（内压增高 末端扩张隆起囊肿 输尿管口肌纤维薄弱 输尿管膀胱段过长 炎症、外伤 分型 单纯囊肿 异位开口 脱垂 盲端,肾先天畸形,输尿管囊肿 影像 尿路造影：输尿管末端呈“眼镜蛇头”样膨大 或膀胱内充盈缺损 膀胱周围有环状沟突出于正常膀胱边缘 膀胱镜： 囊肿节律性充盈、萎陷 CT ： 肾盂、输尿管积水 肾萎缩 膀胱腔内薄壁囊肿“囊内囊” 增强后延迟扫描 显示清楚,肾先天畸形,肾先天畸形,肾先天畸形,肾先天畸形,肾先天畸形,输尿管囊肿并重复肾盂、输尿管,输尿管囊肿远段呈“蛇头”状,肾先天畸形,下腔静脉后输尿管 Retrocava ureter 下腔静脉发育异常 发生率1/1000 男女 输尿管于腔静脉后绕行 多发生在L3-4椎体水平 上方输尿管、肾盂积水 临床 腰部酸痛 合并感染、结石 影像 尿路造影（RP） L3-4水平以上肾盂输尿管积水 输尿管呈“S”状弯曲 CT 增强扫描右输尿管向腔静脉后移行 上方肾盂、输尿管积水 下腔静脉血管造影,肾先天畸形,肾先天畸形,肾先天畸形,肾先天畸形,肾先天畸形,腔静脉后输尿管,肾囊性病变,肾囊肿 Renal cyst 单纯性囊肿与肾小管阻塞、组织缺血有关 退行性改变？（50岁以上50%)可缓慢增大,无症状 大者可有压迫症状 肾实质 肾盂旁囊肿 被膜下囊肿 US:无回声 壁光整 侧壁丢失 后方回声增强 CT:园 边缘光滑锐利 无壁 均匀水样密度 无增强 MRI:可发现隐匿性壁上小肿瘤 高密度肾囊肿 CT值达60-70Hu 囊肿内出血 合并感染 囊内液体含钙盐成份较高（肾钙乳） 部分容积效应,肾囊性病变,肾囊性病变,肾囊性病变,肾囊性病变,多囊肾 Polycystic kidney 常染色体显性遗传(第16号染色体) Na-K-ATP酶位于肾小管表面(正常基底膜侧) 上皮增生 2-5%肾单位直接囊变 压迫相邻肾单位-积水 婴儿型：双侧对称性增大 外形“正常” 囊12mm 无增强 肾功能差 多婴儿期夭折 成人型： 双侧(单侧414%)多不对称增大 囊大小不一 、囊间肾质“正常”、可增强 常合并肝囊肿 出血 感染 结石(2030%) 40岁后出现高血压 肾衰 血透析1015 偶终生无症状 CT曲线状钙化-囊内出血后遗 MRI混杂信号,肾囊性病变,肾 血肿 Hematoma,外伤性出血穿刺伤、医源性损伤、钝器伤等 非外伤性出血自发出血动脉瘤、肾炎、肿瘤动 脉硬化、大动脉炎、结核、凝血异常等 高血压被膜下/肾周血肿 CT：被膜下血肿：肾实质压迫变形 半圆形血肿与肾 交角呈锐角（与肾囊肿鉴别） 12天高密度 无增强密度下降钙化/机化 肾挫伤：肾增大（水肿）外形不规则（破裂） 密度不均、局部不增强 肾撕裂伤：肾质撕裂局部水肿,肾,肾,肾,肾,肾,肾,肾,尿性囊肿 Urinoma 常见外伤后 也可自发性或继发尿路梗阻 CT检查优于排泄性尿路造影 确定尿液囊肿大小、部位 表现 低密度囊性肿块样病变 衰减值-1020Hu 合并感染可更高 延迟期造影剂可进入 与血肿或脓肿类似，需鉴别,肾,肾感染性病变,肾脓肿 renal abscess 多由于全身严重感染 败血症 皮肤疖痈等 常见黄色葡萄球菌血循环肾实质局灶性脓肿 病理 早期形成多房小脓肿 融合 大脓肿 破出肾被膜 肾周脂肪囊 肾周脓肿 临床 起病急骤 发热 寒战 腰痛 尿中脓细胞 CT： 患肾增大 局部密度减低突出肾轮廓 增强扫描病变壁环形强化 内部CT值0-30Hu 病变内可显示气体 可合并肾周筋膜增厚 肾周脂肪囊密度增高,肾感染性病变,肾感染性病变,肾炎症病变 结核 Tuberculosis,原发结核 90 血行播散 早期肾实质锥体及乳头部位 结核结节 结核性肉芽肿融合坏死，干酪 空洞纤维化，肾萎缩肾自截 CT： 病变区密度减低，肾皮质变薄 钙化-壳状 斑状 不规则 空洞-与肾盏相通 阻塞性积脓、积水 结核性肉芽肿-增强结节 可有肾周筋膜增厚 鉴别：非单纯性囊肿 黄色肉芽肿性肾盂肾炎,肾炎症病变,结核,肾炎症病变,结核,肾炎症病变,结核,肾阻塞性病变 肾积水 Hydronephrosis,机械性梗阻：腔内梗阻：结石、肿瘤 壁增厚：先天、炎症、放射 外压：腹膜后肿瘤、腹膜后纤维化、淋巴瘤 肾盂输尿管肿瘤、腔静脉后输尿管 功能性梗阻：神经性 膀胱输尿管反流（年轻病人多见 CT： 患肾增大 肾盂/肾盏/输尿管扩张（重者花瓣状） 囊隔状肾柱 壁有增强，对侧肾可代偿肥大 轻度积水增强后延时扫描可有造影剂液平 需查找梗阻原因 鉴别：肾盂旁囊肿间隔完整 造影剂不能进入,肾阻塞性病变,肾血管性病变,肾动脉狭窄 多种疾病引起：大动脉炎 动脉粥样硬化 肾动脉纤维增生等 表现：动脉狭窄 侧枝循环建立 狭窄后扩张 对侧肾小动脉硬化 肾梗死 肾动脉内栓塞或血栓形成 节段性或完全性肾梗死 CT： 楔形低密度区 基底位于肾边缘 尖端向内不强化 MRI：T1WI低信号 T2WI高信号,肾血管性病变,肾动脉狭窄,肾血管性病变,肾动脉狭窄,肾血管性病变,肾梗死,肾血管性病变,肾梗死,肾血管性病变,肾梗死,肾实性肿瘤,肾血管平滑肌脂肪瘤 Angiomyolipoma AML 三种成分 比例可不同 缓慢生长 易出血可突入肾盂/肾脂肪囊 分型 Broumevilles syndrom 50%-80% 青少年 男=女 双侧 可无症状 合并TS 成人型 男:女 4:1 单侧 较大 易出血 不合并TS CT 脂肪密度有特征性 薄层避免部分容积效应 脂肪成分极少时不易与肾癌相鉴别 CT平扫 密度不均 圆/分叶/多边形 边界清 CT增强 非脂肪成分有增强 鉴别 大肿瘤包裹或侵犯肾窦或肾周脂肪,肾实性肿瘤,肾实性肿瘤,肾实性肿瘤,误诊肾癌,肾实性肿瘤,肾实性肿瘤,肾实性肿瘤,Bourneville syndrom,肾实性肿瘤,肾实性肿瘤,肾实性肿瘤,肾细胞癌 Renal carcinoma 常见 恶性肿瘤的2 原发肾脏肿瘤的75-85 发病年龄50岁以上 男:女=4:1 临床症状 15%-血尿60% 腰痛50% 包块 无症状 体检发现 可伴发高血压 假旁亢 病理 源自近端肾曲小管上皮 单侧多见 Von Hipple-lindau 综合征多双侧 多中心 透明细胞型(85%) 粒细胞型(多微小囊型) 混合型 无包膜 可有性假包膜 多富血管 可合并瘤内出血 坏死 囊变 钙化 纤维化,肾实性肿瘤,影像学表现 尿路造影 肾轮廓异常 肾盂肾盏受压 移位 破坏 晚期：不显影肿