武汉大学中南医院,奚翠萍,概述,眼睛如同一台照相机,角膜和晶体 vs. 镜头 虹膜vs. 光圈 视网膜 vs. 胶卷,视觉系统,眼前节 屈光系统-光通路 眼后节 感光系统-形成物象 视神经 传递系统-传输信息 视中枢 整合系统-形成视觉,神经节细胞层 内丛状层 内核层 外丛状层 外核层 外界膜,视网膜组织结构,内界膜 神经纤维层,杆锥细胞层 色素上皮层 脉络膜,色素上皮细胞,视杆细胞 视锥细胞,神经节细胞 Mller细胞体 无长突细胞 双极细胞 水平细胞,视网膜病的检查方法,常规检查： 视力 眼压 直接眼底镜 间接眼底镜 裂隙灯显微镜+三面镜 裂隙灯显微镜+前置镜,特殊检查 色觉 视野 暗适应 眼底血管造影 视觉电生理 A , B超 OCT等,直接间接眼底镜检查,三面镜与前置镜,荧光血管造影,超 声 检 查,玻璃体 视网膜 网膜下,视 觉 电 生 理,视网膜内屏障毛细Va闭锁带、周C 视网膜外屏障RPE 色素上皮层外一层 神经上皮层内九层 黄斑视力、色觉 血供颈内A 眼A 网膜中央A （内层） 睫状后短A （ 外层） 视网膜睫状A,视网膜病,血循环障碍 视网膜动静脉阻塞 炎症 中渗, 中浆 变性 AMD , RP , 高度近视 肿瘤 RB , 脉络膜黑色素瘤 视网膜脱离 裂孔性, 渗出性, 牵引性 先天发育异常 ROP , Coats 病 外伤 视网膜震荡 全身病眼部表现 糖尿病, 高血压,视网膜疾病病因与分类）,病理改变与基本体征,视网膜水肿 视网膜渗出 视网膜出血 视网膜血管病变 视网膜色素改变,视网膜脱离 视网膜增殖膜 视网膜肿瘤 视网膜与视网膜下 新生血管,一、视网膜屏障病变 1、视网膜水肿：细胞性水肿、细胞外水 肿 2、视网膜渗出：硬性渗出、棉绒斑 3、视网膜出血：浅层出血、深层出 血、视网膜前出血 、视网膜下出血 4、视网膜新生血管,视网膜的异常改变- 水肿,视网膜的异常改变- 出血,二、视网膜色素上皮病变 1、色素减少：脱色素 2、色素增多：RPE增生 三、神经组织病变,视网膜的异常改变- 色素改变,各论,第二节 视网膜血管病（一）,一、视网膜动脉阻塞 （一）视网膜中央动脉阻塞（CRAO）,视网膜中央动脉阻塞,病因,高血压 糖尿病 动脉硬化 心脏病,血管栓子 血栓 痉挛 外部压迫血管,视网膜中央动脉阻塞,临床表现 视力急骤下降 动脉变细 视网膜苍白水肿 黄斑樱桃红 视乳头色淡,视网膜中央动脉阻塞,荧光血管造影 动脉充盈时间延长 阻塞血管之荧光缺损,视网膜中央动脉阻塞,治疗 必须抢救: 亚硝酸异戊酯 罂粟硷 球后用药 按摩 吸氧 前房穿刺,治疗四天后,第二节 视网膜血管病（二）,（二）视网膜分支动脉阻塞（BRAO） 1、病因：血栓形成或栓塞是主要病因 2、临床表现：视力可不同程度下降，视野某一区 域有阴影，受累A的供应区梗塞 3、治疗：寻找病因，对因治疗 （三）视网膜毛细血管前小动脉阻塞,第二节 视网膜血管病（三）,二、视网膜静脉阻塞（RVO） (一）视网膜中央静脉阻塞（CRVO）,视网膜中央静脉阻塞,病因 颈动脉炎症 血管硬化 静脉炎症 血液流变学改变 血液高粘度 血流动力学改变,视网膜中央静脉阻塞,临床表现 视力不同程度下降 静脉扩张, 色深 视网膜出血, 渗出 黄斑囊样水肿 视乳头边界不清,视网膜中央静脉阻塞,荧光血管造影 回流缓慢充盈时间长 出血遮蔽荧光 毛细血管扩张渗漏 无灌注区 新生血管形成,表：视网膜静脉阻塞缺血型和非缺血型鉴别,视网膜中央静脉阻塞,治疗,抗凝? 溶栓? 扩张血管?,激素 激光 手术,第二节 视网膜血管病（四）,（二）视网膜分支静脉阻塞（BRVO） 1、病因：动静脉交叉处、动脉血管壁增厚对静脉的压迫 为最常见原因 2、临床表现： 3、治疗 （三）视网膜血管炎 表现为非特异性的血管周围浸润、血管壁增厚形 成白鞘。 特发性视网膜血管炎，即EALES病 （四）Coats病 视网膜毛细血管扩张症,第二节 视网膜血管病（五）,（五）糖尿病视网膜病变（DRP） 糖尿病视网膜病变的临床分期 型期 视网膜病变 单纯型 (NPDR) 无 I 后极部微血管瘤和小出血点（轻） II 黄白色硬性渗出及出血斑（中） III 白色棉绒斑和出血斑（重421） 增值型(PDR) IV 新生血管或有玻璃体出血 V 新生血管和纤维增殖 VI 新生血管和纤维增殖，并发牵拉性网脱,第二节 视网膜血管病（五）,第二节 视网膜血管病（六）,（六）高血压性视网膜病变 I 级：血管收缩、变窄A反光增强 II 级：主要为动脉硬化，A变窄、反光增强，呈铜丝 或银丝状，动静脉交叉压迹 III级：主要为渗出，可见棉线斑，硬性渗出、出血及 广泛微血管改变 IV级：III级基础上加视盘水肿和动脉硬化的各种并发症,第三节 黄斑病(一),一、中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSS） 1、病因：RPE水平的“泵功能”不足和屏障功能损害 2、临床表现：视力下降（常不低于0.5），眼底黄斑 区呈盘状脱离区，中心凹反射消失。 荧光造影：静脉期黄斑部有荧光素渗漏点，逐渐扩大 3、治疗：多数可治愈，糖皮质激素禁用，激光（渗漏点距黄斑中心凹200um以外）,第三节 黄斑病(二),二、年龄相关性黄斑变性（AMD） 1、病因：与黄斑长期慢性的光损伤、遗传、代谢和营 养等因素有关 （1）干性（萎缩性、非新生血管性)AMD (2）湿性（渗出性、新生血管性）AMD 2、治疗： （1）抗氧化剂 （2）低视力矫治 （3）抗VEGF,第三节 黄斑病(三),三、黄斑囊样水肿（CME） 视网膜内水肿含有蜂巢样囊腔 呈花瓣状 1、病因：旁中心凹毛细血管通透性异常 2、临床表现：视力减退或视物变形，黄斑中心凹反射消失，黄斑区反光增强 3、治疗：治疗原发病，激光格子样光凝，抗 VEGF,第三节 黄斑病(四),四、黄斑裂孔 1、病因：外伤、变性、长期CME、高度近视、玻 璃体牵拉 2、临床表现：黄斑有-1/2-1/4PD大小的、边界清 晰的暗红色孔，中心视力明显下降 3、治疗：若引起视网膜脱离可行视网膜脱离复位 玻切手术,第四节 视网膜脱离（RD）,1、概念：神经上皮层与色素上皮层分离 2、病因及分类： 裂孔性（RRD）、牵拉性（TRD）、渗出性 3、临床表现：飞蚊症、闪光感、视野缺损、视力下降 视网膜隆起呈兰灰色、视网膜裂孔 4、治疗：手术封闭裂孔 5、预后：90RDR可手术成功复位，视力恢复取决 于黄斑脱离与否及脱离时间的长短,视网膜脱离,第五节 视网膜色素变性（RP）,遗传病，以夜盲、视野缩小、眼底骨细胞样色素沉着和光杆受器功能下降为特征 1、临床表现：夜盲 视野逐渐缩小 管状视野 赤道部色素紊乱 骨细胞样色素沉着 向后极部锯 齿缘发展 视野：中周部暗点，环形暗点 2、治疗：VitA、VitE可能延缓病程 避光,第六节 视网膜母细胞瘤,是儿童最常见的原发性眼内恶性肿瘤 RB基因（定位于13q14）的缺失或失活是肿瘤发生的关键 1、临床表现：白瞳症（瞳孔区呈现白色反光） 斜视 红痛及青光眼 视网膜上有圆形或椭圆形边界不清的黄 白色隆起的肿块 眼内期青光眼期眼外期转移期 2、诊断 3、治疗,视神经及视路疾病,第一节 视神经疾病 第二节 其它视神经异常 第三节 视交叉与视路病变,神经眼科的临床特点,人脑约45% 与视觉系统有关，神经眼科包含多种神经系统疾病。 神经眼科牵涉神经科和眼科两个领域，需要有眼科和神经科的两个专业的知识和训练。 多种视觉障碍，如果得不到及时的确诊和治疗，后果严重，甚至有生命危险。,国外神经眼科学,为了尽快解除神经科和眼科边缘领域病人的痛苦和生命威胁，现代神经科、眼科的研究单位在发达国家如美国、日本以及欧洲著名学府的教学医院中，已相继建立了神经眼科学专业。,神经眼科医生的特点,神经眼科医生在已掌握系统的医学知识和神经科专业知识的基础上，对相关眼科疾病进行诊治。 神经眼科医生弥补了眼科医生对神经学不精通的缺陷，可大大降低脑部疾病的误诊，并对相关眼科的神经性疾病提供更准确的诊治。,视路定义,包括从视网膜光感受器至大脑枕页皮质的视觉中枢的整个视觉传导通路，从临床分科的角度，习惯将视网膜至视交叉之前以及眶内的视神经单独列出,第一节 视神经疾病,视神经疾病包括视盘至视交叉以前的视神经段的疾病 视神经疾病的常见病因有三：炎症、血管性疾病和肿瘤。,最常使用的两个概念,视乳头炎 -有不同程度的视乳头水肿 球后视神经炎 -急性期没有视乳头水肿,后期可有视盘颜色变淡或苍白,视神经炎的病因,未知原因 MS 病毒，特别是在儿童 病毒性脑脊髓炎 脑膜，鼻窦，眼眶部的炎症 眼内炎,感染性单核细胞增多症 Herpes zoster Contiguous 肉芽肿性炎症 (梅毒，TB，类肉瘤病) uveitis,视神经炎的诊断依据,比较急性的V下降,数小时,数天,通常1-2周到最低点 多单眼(有RAPD）,偶尔双眼,儿童多见,可见于水痘,麻疹,腮腺炎. 眼疼的形式,部位及特点, 视野特点1)整个视野光敏度下降,2)以中央20度更明显,视野改变没有特征性.色觉,对比度改 少数患者视力恢复欠佳,大多数恢复较好.,激素的应用,目的:减轻水肿促进视力恢复 伴有水肿和炎症改变者尤其适合短期使用激素. 伴有炎症和水肿的视乳头炎患者可能还有某些原发于脉络膜,视网膜或巩膜的炎症. 有时黄斑囊样变也引起视力下降.,Optic neuritis treatment trial ONTT,结论: 口服prednison is useless and may cause more recurrence intraveinous methyprednision may facilitate recovery of the vision, but not the final outcome.,Prognosis of the vision,单纯的视神经炎患者视力预后好.多好? 0.6或更好 75% -90% 视盘水肿和出血可能与视力预后无关 最低视力可能与最终视力有一定统计学关 视乳头萎缩视力预后不好.,关于视乳头炎的实验室检查,单眼患者,如果全身状况好,无明显全身病史不一定需要详查病因 MRI发现异常白质病变在多数情况下并不一定是MS VEP延长,少量的脑脊液淋巴细胞增多,或蛋白成份改变意义也很有限. CT可见视神经变粗,变形. 结论: - optic neuritis remains a clinical diagnose,视神经炎的鉴别,缺血性视乳头病变 Lebers 视神经病变 VKH- which is one of the most misdiagnose. 各种中毒性弱视 弱视 VEP多无延迟 诈盲与癔症 (球后段炎),视神经炎与MS,大约25%的MS可合并视神经炎, MS患者大约70%在某个时候有视神经炎表现. 我国要少得多(10%?), 随访越长,发病越多.女性多见. 如果合并MS,那么MS多出现在视神经炎后2-5年内 儿童出现双侧视神经炎时发生MS相对较少. 视网膜静脉鞘可提示MS可能,第一节 视神经疾病,二前部缺血性视神经病变 AION概念(anterior ischemic optic neuropathy),血管梗阻：筛板前 与炎症，脱髓鞘病相关，压迫等病因无关 包括： 高血压栓子, 急性失血低灌注， collagen arteritis, 风湿, 避妊药，血粘,AION的临床特点,起病急(视力和视野)，多6