永吉县精神病入院申请书患者姓名性别年龄监护人姓名与患者关 系身份类别保障编号身份证号联系电话家庭住址医保情况属于何种精神类疾病患者家庭实际生活及本人患病时的实际情况监护人签字：社区（村）调查意见 社区 (村)盖章经办人签字: 负责人签字: 年 月 日乡（镇、区）审核意见 乡(镇、区)盖章 经办人签字: 负责人签字: 年 月 日县民政局审批意见 永吉县社会救助事业中心 经办人签字: 负责人签字: 年 月 日吉林市精心康复医院意见 吉林市精心康复医院 经办人签字： 负责人签字: 年 月 日