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北京大学第一医院肾内科 张路霞,慢性肾衰竭 (Chronic Renal Failure),慢性肾脏病 (Chronic Kidney Disease),肾损害或GFR60ml/min.1.73m2持续3个月以上 肾损害:肾脏出现病理改变或血、尿、影像学检查异常,15或透析,肾衰竭(“尿毒症”),5,1529,GFR严重,4,3059,GFR中度,3,6089,肾损伤,GFR轻度,2,90,肾损伤,GFR正常或,1,肾小球滤过率(GFR),描述,分期,中外指南肾功能分期关系,肾小球滤过率GFR(ml/min per 1.73m2),肌酐清除率(占正常之%),1.KDOQI, AJKD 007, 49(2, Suppl 2) 2.陈灏珠.实用内科学M.第12版.北京:人民卫生出版社,2005.,ESRD,66,700,40,022,43,520,47,458,53,020,58,970,11,新世纪以来我国肾脏替代治疗人数,5,病因,Pathogenesis,肾小球高灌注、高滤过 -肾小球结构损伤 -毛细血管通透性、蛋白尿滤出 - 血管活性物质和细胞因子 (Ang II,TGF) 肾间质损害 (活性氧产物,细胞因子) 其他:脂质代谢紊乱、高血压、蛋白尿等,肾功能恶化机制,Pathogenesis,与水、电解质和酸碱平衡紊乱有关 与尿毒症毒素有关 小分子毒素(500D) 与肾脏内分泌功能障碍有关,尿毒症状发生机制,Clinical Manifestation,血液系统表现 心血管系统表现 矿物质代谢紊乱及骨代谢异常,胃肠道症状 神经系统表现 皮肤表现 易于感染 呼吸系统表现 内分泌代谢失调 水电解质和酸碱平衡失调,血液系统表现,贫血:ESRD必有的症状,出血倾向 白细胞异常,EPO缺乏或相对不足 RBC生长抑制因子 RBC寿命缩短 铁和叶酸、蛋白的缺乏失血,心血管系统表现,接受透析治疗的ESRD人群心血管疾病死亡率是一般人群的10到30倍; ESRD患者死因中50为心血管疾病; 即使在早期慢性肾脏病患者,也可以观察到心血管并发症的增加。,NEJM, 2008,左心室肥厚:压力容量负荷,体液因子 缺血性心脏病:AS性/非AS性 心功能障碍:舒张/收缩,症状性心力衰竭,两大类 心肌疾病;动脉血管疾病,瓣膜病变 心包炎,矿物质及骨代谢紊乱(MBD),矿物质代谢紊乱:高磷、低钙 继发性甲状旁腺功能亢进,矿物质代谢紊乱,本病致残的主要原因之一 临床表现:骨痛、自发性骨折与畸形 病理分型:需结合X线和骨活检作出诊断 发生机制: 钙、磷代谢紊乱;维生素D代谢异常;继发性甲旁亢,代谢性酸中毒等,肾性骨营养不良 Renal Osteodystrophy,矿物质及骨代谢紊乱(MBD),更大的威胁:,病例77/F,不稳定心绞痛,高胆固醇血症,有冠心病家族史,慢性肾衰竭。展示病人在五年内,冠脉钙化的持续加重。图中为右冠状动脉。,1993 1995 1997,最常见的症状 表现:纳差、恶心、呕吐、腹泻、出血等 发生机制: (1) 毒物刺激胃肠道粘膜 (2) 水、电、酸碱平衡紊乱,胃肠道症状,皮肤干燥、瘙痒,尿素霜 “uremic frost” 尿毒症面容:贫血、色素、浮肿 皮肤和血管钙化,皮肤表现,易于感染,仅次于心血管疾病的ESRD患者死亡原因; 原因:免疫功能异常; 感染部位:血管通路,呼吸道,泌尿道 特殊感染:结核,肝炎病毒,神经系统表现,尿毒症脑病 精神症状:失眠、注意力不集中抑郁、幻觉等 扑翼样震颤,运动异常 尿毒症神经病变 周围神经病变 自主神经病变 认知功能障碍,呼吸系统表现,口有氨味 Kussmaul呼吸 尿毒症肺 胸膜炎,内分泌代谢失调,肾脏产生减少:活性维生素D,EPO 肾脏降解减少:胰岛素,胰高血糖素 性功能障碍 其他代谢障碍:蛋白质,糖,脂肪,高尿酸血症,水电解质和酸碱平衡失调,脱水或水肿 低钠血症和钠潴留 低钾血症和高钾血症 低钙血症和高磷血症 高镁血症 代谢性酸中毒,Laboratory examinations,血常规(Hb) 尿常规 肾功能(小球功能、小管功能) 电解质( K、Ca、P、CO2CP) 肾脏B超 血气分析 X线、ECG和UCG,Diagnosis Workflow,Underlying kidney Disease,Renal Failure,CRF,Stage of CKD,A on CRF,CRF,Accelerating factors,慢性肾脏病(CKD),15或透析,肾衰竭(“尿毒症”),5,1529,GFR严重,4,3059,GFR中度,3,6089,肾损伤,GFR轻度,2,90,肾损伤,GFR正常或,1,肾小球滤过率(GFR),描述,分期,“两种族水平CKD-EPI公式”,What Is the Cause of CRF,检查原发病的意义 检查手段 病史、症状、体征 化验 影像 肾活检,感染 高血压和低血压 肾毒性药物 脱水和血容量不足 水电解质、酸碱平衡紊乱 心衰和容量超负荷 尿路梗阻 妊娠,促进肾功能恶化的因素,误诊疾病 消化科:胃十二指肠炎或肿瘤 血液科:贫血待查 内分泌科:糖尿病酮症酸中毒 心血管科:高血压心脏病、高血压脑病,Do not forget to examine renal function!,Treatment,是指能够延缓肾功能恶化以及缓解病人症状的、以饮食与药物治疗为主的治疗方法,贯穿CRF患者治疗的全过程。,非肾脏替代治疗,非肾脏替代治疗,I.延缓肾功能恶化速度 II.积极去除诱因 III.CRF并发症的治疗,I.延缓肾功能恶化速度,治疗基础肾脏病; 饮食治疗 控制血压; 其他.,女性,50岁,150cm,60kg,Scr 450umol/l,优质蛋白16.2g, 非优质蛋白10.2g, 热卡1350kcal,感染 高血压和低血压 肾毒性药物 脱水和血容量不足 水电解质、酸碱平衡紊乱 心衰和容量超负荷 尿路梗阻 妊娠,II. 积极去除诱因,III. CRF并发症的治疗,1)促进毒物排泄 :吸附剂治疗和肠道清除治疗; 2)纠正贫血 目标:Hb 11-12g/dL; 治疗:EPO(高血压,头痛,癫痫) 补充造血原料(铁,叶酸),III. CRF并发症的治疗,3)纠正矿物质代谢紊乱、防治肾性骨病; 碳酸钙,活性维生素D 2)纠正水电解质平衡紊乱 代谢性酸中毒:碳酸氢钠,CKD的一体化治疗 (Integrated Therapy),控制原发病,避免或纠正诱因,延缓CKD进展,防治并发症,透析准备适时透析,Treatment,对CKD 5期的病人实施的血液透析、腹膜透析及肾移植治疗的统称。,肾脏替代治疗 Renal Replacement Therapy,RRT when?,广义上讲:内科保守治疗不能解决 非糖尿病Ccr10ml/min,糖尿病Ccr15ml/min 或Ccr虽高于此标准,但出现严重的尿毒症症状,2000年NKF-K/DOQI 尿素清除指数2.0/w,相当于: GFR10.5ml/min.1.73m2,或 Ccr14ml/min.1.73m2,血液透析 Hemodialysis,腹膜透析 Peritoneal Dialysis,供肾:尸体,亲属 成功率:1年85%-90%, 5年60% 免疫抑制剂应用的伴发问题,肾移植 Kidney Transplantation,思考题,慢性肾脏病的诊断和分期; 慢性肾脏病的常见症状? 慢性肾脏病的主要治疗手段?,谢 谢,19:39,
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