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门 诊 病 历 日期: 年 月 日 门 诊 病 历 日期: 年 月 日姓名: 性别: 年龄: 过敏史: 姓名: 性别: 年龄: 过敏史: 家庭住址: 电话: 家庭住址: 电话: 现病史: 现病史: 既往史: 既往史 : 检查: 检查: 初步诊断: 初步诊断: 治疗意见: 治疗意见: 患者知情意见 患者知情意见 患者及/或家属对以上情况已了解,对治疗过程及愈后情况已理解,并积极配 患者及/或家属对以上情况已了解,对治疗过程及愈后情况已理解,并积极配 合医生接受治疗,治疗费用 ,表示同意接受。 合医生接受治疗,治疗费用 ,表示同意接受。 患者/家属签字: 患者/家属签字: 首诊治疗情况: 医嘱: 医嘱: 主诊医师: 主诊医师:
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