门 诊 病 历 日期： 年 月 日 门 诊 病 历 日期： 年 月 日姓名： 性别： 年龄： 过敏史： 姓名： 性别： 年龄： 过敏史： 家庭住址： 电话： 家庭住址： 电话： 现病史： 现病史： 既往史： 既往史 ： 检查: 检查： 初步诊断： 初步诊断： 治疗意见： 治疗意见： 患者知情意见 患者知情意见 患者及/或家属对以上情况已了解，对治疗过程及愈后情况已理解，并积极配 患者及/或家属对以上情况已了解，对治疗过程及愈后情况已理解，并积极配 合医生接受治疗，治疗费用 ，表示同意接受。 合医生接受治疗，治疗费用 ，表示同意接受。 患者/家属签字： 患者/家属签字： 首诊治疗情况： 医嘱： 医嘱： 主诊医师： 主诊医师：