哈尔滨天意园林绿化工程有限公司“8.10”车辆伤害事故调查报告2017年8月10日10时45分许，位于哈尔滨市平房区哈南第二大道道路南侧(距哈南十九路80米左右)发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失90万余元。依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等相关法律法规规定，平房区人民政府成立了由平房区安全生产监督管理局牵头、哈尔滨市公安局平房分局、平房区纪检委、平房区总工会等相关部门和单位负责同志参加的哈尔滨天意园林绿化工程有限公司“8.10”车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组）,事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、证人证言，查明了事故发生的经过、原因、人员和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故基本概况(一)企业概况哈尔滨天意园林绿化工程有限公司成立于2006年9月26日；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册资本为壹仟万圆整；法定代表人为夏松林；经营范围：按资质证书核定的范围从事园林绿化工程。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；统一社会信用代码；91230199793052758F(2-1)；注册地址：哈尔滨开发区南岗集中区闽江路226号202室；实际经营地址；道里区埃德蒙顿路何家沟小区C区1栋2层1号；联系电话：18945116916。（二）工程概况招标单位:哈尔滨市城市管理局经济技术开发区分局招标代理机构：黑龙江禹硕工程项目管理有限公司开标时间：2017年7月31日中标单位：哈尔滨天意园林绿化工程有限公司工程名称：哈南新区园林绿化抚育管理项目（项目名称五标段）工程地点：（哈南第二大道）起点哈南十五路，终点联盟南路，长度1911.24米，绿化面积122725.14平方米（哈南十五路）起点哈南第二大道，终点哈南十六大道，长度3344.4米绿化面积59428.17平方米（哈南十七路）起点哈南第二大道，终点哈南十六大道，长度2009.57米绿化面积15885.7平方米（哈南十九路）起点哈南第二大道，终点学城大道（联盟南路）起点哈南第二大道，终点哈南第六大道（哈南第十大道）起点哈南十七路，终点哈南十五路(哈南第十六大道)起点新疆西路，终点南城十九路。计划工期：2017年8月17日2018年8月17日合同金额：860,043.81元；工程内容：树木及绿地草坪修剪，病虫害防治等养护管理。分包情况：哈尔滨天意园林绿化工程有限公司中标后将该公司承揽的哈南新区园林绿化抚育管理项目第五标段发包给了自然人杜锐。二、事故发生经过和救援情况（一）事故发生经过2017年8月10上午7时宋春雷带领董海良、王树全、周通、柳喜奎四人在哈南第二大道道路南侧（距哈南十九路80米左右）路旁进行树枝修剪工作。柳喜奎负责驾驶山东和丰ZL939型装载机，董海良和王树全站在柳喜奎驾驶的装载机铲斗里，装载机提升铲斗将董海良王树全送至作业位置，董海良王树全站在作业高度约3米左右的铲斗上，周通负责在地面上清理掉落的树枝。10时45分左右，王树全通知柳喜奎树木残枝修剪完毕后，柳喜奎将铲车斗落至2米左右高度，开始向后移动作业工位，但由于地面残枝树木过多导致铲车后轮压到引起车身抖动致使铲车内的董海良从铲斗内掉落地面（此时铲斗距离地面大约2米左右）。（二）事故救援情况事故发生后，柳喜奎立即拨打了120急救电话 120接线员告知急救车都已派出得稍等安排，柳喜奎同时将情况汇报给工程承包人杜锐，杜锐得知情况后给正在买饭返回途中的宋春雷打电话告诉马上准备钱款把董海良迅速送往平房区242医院救治，这个时候接到杜锐电话的宋春雷在10时55分也赶到了现场，和柳喜奎、王树全、周通一同把董海良抬到了车上送往了平房区242医院进行救治，经抢救无效后于8月11日死亡。 三、事故原因和性质（一）事故直接原因经调查确认现场负责人宋春雷安排董海良王树全两人违规站在装载机铲斗里对树枝进行修剪作业，未佩戴安全帽等防护用品是发生此次事故的直接原因。（二）事故间接原因1.企业安全生产主体责任落实不到位，该公司工程主要负责人未审核工程承包方是否具有相关资质，将工程分包给了不具备安全条件的自然人，未认真督促本单位安全管理人员履职尽责。2.工程承包人无任何相关资质，未依法履行安全管理职责，未对施工人员进行安全教育培训，未为从业人员发放安全带和安全帽，无任何安全技术交底，未对施工人员的冒险作业行未予以制止，违规使用装载机作为作业平台。3.现场负责人未及时排查和制止现场违规作业行为，对现场施工人员管理松懈未及时纠正违章冒险作业。 4.装载机驾驶员未按照国家有关规定经专业部门安全操作培训取得上岗操作证，违规上岗操作。5.作业人员安全意识不强，未佩戴劳动防护用品，在无安全防护措施情况下冒险登高作业。（三）事故性质经调查取证和综合分析，事故调查组认定，此次事故是由于违规使用装载机进行举高作业，冒险作业等原因造成的一般生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议（一）事故有关责任人员1.刘红喜，哈尔滨天意园林绿化工程有限公司项目经理，哈南新区园林绿化抚育管理项目第五标段负责人，负责第五标段的发包工作和全面管理工作，未依法履行主要负责人安全生产工作职责，未对本单位的安全生产工作督促、检查管理，未认真审核工程承包人是否具备相关资质证照。其行为违反了安全生产法第十八条和第四十六条第一款之规定，对本次事故的发生负有领导责任,依据安全生产法第九十二条第一项之规定，建议由平房区安全生产监督管理局对其处以上一年年收入百分之三十的罚款，计壹万伍仟伍百叁拾肆元罚款的行政处罚。 2.杜锐，哈尔滨天意园林绿化工程有限公司哈南新区园林绿化抚育管理项目第五标段项目承包人，未到施工现场进行安全监管，未对施工人员进行安全教育培训和安全技术交底，未督促施工人员佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品。其行为违反了安全生产法第二十二条第二项、第六项，第二十五条的有关规定，对本次事故的发生负有管理责任，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第二项、第三项之规定，建议由平房区安全生产监督管理局对其处以壹万元罚款的行政处罚。 3.宋春雷，现场负责人，未检查施工现场的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，未制止和纠正违章冒险作业，其行为违反了安全生产法第二十二条有关规定，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第一项、第三项之规定，建议由平房区安全生产监督管理局对其处以壹万罚款的行政处罚。 4.柳喜奎，装载机驾驶员，未经任何培训机构培训，未取得上岗作业操作证，违规操作。其行为违反了安全生产法第二十七条有关规定，对本次事故的发生负有直接责任，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第一项、第三项之规定，建议由平房区安全生产监督管理局对其处以壹万罚款的行政处罚。 5.董海良，在哈尔滨天意园林绿化工程有限公司哈南新区园林绿化抚育管理项目第五标段项目修剪树木作业中未经安全教育培训，未佩戴劳动防护用品，冒险登高进行作业，对本次事故的发生负有直接责任，鉴于其已在本次事故中死亡，免于追究其责任。（二）事故责任单位哈尔滨天意园林绿化工程有限公司未认真履行安全生产主体责任，将该公司哈南新区园林绿化抚育管理项目第五标段项目发包给了无任何相关资质的自然人杜锐，其行为违反了安全生产法第四十六条的有关规定，对本次事故发生负有主体责任。依据生产安全事故罚款处罚规定（试行）第十四条第一款之规定，建议由平房区安全生产监督管理局对其处以贰拾伍万元罚款的行政处罚。哈经开区城管分局在未与中标单位哈尔滨天意园林绿化工程有限公司签订正式施工合同之前组织施工单位进场施工，对此次事故负有一定责任，招标中标书法人与建设施工合同均为前任局长名章、建设施工合同无合同备案编号和签订日期的问题是否涉嫌违纪违规，建议由纪检监察机关进行调查。五、事故防范和整改措施（一）哈尔滨天意园林绿化工程有限公司要深刻吸取本次事故的教训，举一反三，认真履行安全生产主体责任，完善工程管理方面的规章制度，特别是要进一步规范工程承包合同和发包合同方面的管理，加强制度执行环节的管控，落实各级各类人员的安全工作责任。落实承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题应该及时进行整改。（二）哈尔滨天意园林绿化工程有限公司要建立健全并严格执行各项规章制度，要切实加强安全管理机构和安全责任体系建设，要加强安全教育培训，加强安全生产标准化建设，加强现场安全管理，坚决杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象，全面提高企业的安全保障能力。（三）哈尔滨天意园林绿化工程有限公司要充分认识事故暴露出来的问题，清醒认识到当前安全生产形势的严峻性、复杂性、艰巨性,坚决贯彻执行安全生产法、黑龙江省安全生产条例等相关法律法规，从根本上强化安全生产责任意识，落实企业主体责任和各级人员的安全生产职责，深入开展一次全面整顿，及时消除事故隐患，避免类似事故再次发生。 哈尔滨天意园林绿化工程有限公司 “8.10”车辆伤害事故调查组 2017年10月9日