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陕西惠民健康管理有限公司客户信息及健康调查问卷各位朋友: 谢谢您对我们“惠民健康管理服务中心”工作的大力支持。您所提供的每一项内容和信息都将作为基本数据使用。为保证调查结果的客观性,请您尽可能如实地选择每一调查内容的答案。若有您不便回答的问题,也可以不填。再一次谢谢您的理解和支持。 姓名: 性别: 年龄: 身高: 体重: 身份证号: 联系电话: QQ号码: 微信号码: 邮箱地址: 收件地址: 注册条形码: 紧急联系人姓名: 紧急联系人电话: 1. 您的婚姻状况 ( )单身 ( )已婚2. 您的职业 ( )公务员( )教师 ( )医护人员 ( )工人( )农民( )商人 ( )金融从业人员 ( )互联网从业人员 ( )退休 ( )其他3. 您觉得自己健康吗?健康 不健康 一般般4. 健康包括哪几个方面?多选题( )合理的饮食( )均衡的营养( )适当的运动( )愉快的心态( )以上四项都包括 5. 人体需要的营养素有:多选题( )蛋白质( )碳水化合物( )脂类( )矿物质( )维生素( )水( )膳食纤维 6. 是否做到三餐的食物品种多样化? ( )是 ( )否7. 日常饮食的口味是否以浓烈居多? ( )是 ( )否8. 你平时有吃保健品或做理疗吗?( )有( )没有 9. 平时多久做一次体检?( )1年( )没规律 ( )很多年没体检( )生病的时候去 ( )单位体检才查10. 您三餐规律吗?( )三餐都比较规律( )不吃早餐( )不吃晚餐( )很不规律 11. 是否经常饮酒? ( )是 ( )否12. 是否有长期吸烟的习惯?( )是( )否 13. 一起来了解一下您的消化系统:( )经常消化不良( )经常便秘( )偶尔轻度腹泻( )肝功能下降14. 是否患有或曾经患有以下胃病(可多选)? ( )慢性胃炎 ( )胃溃疡 ( )十二指肠溃疡 ( )胃息肉 ( )胃良性肿瘤 提示:这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。15. 一起来了解一下您的神经系统:多选题( )失眠( )记忆力下降( )注意力不能集中 16. 平时的休息时间是:( )10点以前( )10点12点之间( )12点之后 17. 睡眠质量如何? ( )好 ( )一般 ( ) 差18. 睡眠过程中是否打鼾?( )是 ( )否提示:这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。19. 一起来了解一下您的循环系统:多选题( )手脚冰凉( )动脉硬化( )血脂升高 提示:这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。20. 一起来了解一下您的运动系统:多选题( )体力不支( )肌肉关节酸痛( )骨质酥松 21. 是否经常进行包括走路在内的户外活动/运动? ( )是 ( )否提示:这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。22. 一起来了解一下您的免疫系统:多选题( )免疫力降低(容易感冒、腹泻)( )皮肤容易过敏 提示:这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。23. 一起来了解一下您的内分泌系统:多选题( )月经异常( )容易长斑 ( )脾气暴躁( )性功能下降 提示:这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。24. 一起来了解一下您的呼吸系统:多选题( )气短( )气喘( )容易咳嗽( )鼻炎 25. 是否患有或曾经患有某种呼吸系统疾病?( )是 ( )否 26. 是否长期生活在空气污染比较严重的地区?( )是 ( )否 提示:这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。27. 一起来了解一下您的泌尿生殖系统;多选题( )尿频( )尿急 ( )夜间多尿( )晨起容易浮肿 提示:这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。28. 乏力、发软、奢睡或昏睡、无精打采( )有( )无 29. 烦躁、易激动、焦虑不安( )有( )无 30. .头晕、头疼、无精神( )有( )无 31. 恶心、无食欲、消化不良( )有( )无 32. 注意力不集中、易出错、厌倦工作( )有( )无 33. 是否患有由甲型、乙型、丙型等肝炎病毒引起的肝炎? ( )是 ( )否 34. 是否患有以下肝脏疾病? ( )脂肪肝 ( )酒精肝 ( )肝纤维化 35. 父亲是否患有或曾经患有以下疾病(可多选)? ( )肺癌 ( )糖尿病 ( )高血压 ( )高血脂 ( )肥胖症 ( )冠心病/心肌梗塞 ( )中风 ( )胃癌 ( )肝癌 36. 母亲是否患有或曾经患有以下疾病(可多选)? ( )肺癌 ( )糖尿病 ( )高血压 ( )高血脂 ( )肥胖症 ( )冠心病/心肌梗塞 ( )中风 ( )胃癌 ( )肝癌 37. 兄弟姐妹是否患有或曾经患有以下疾病(可多选)?( )肺癌 ( )糖尿病 ( )高血压 ( )高血脂 ( )肥胖症 ( )冠心病/心肌梗塞 ( )中风 ( )胃癌 ( )肝癌 38. 是否患有糖尿病? ( )是 ( )否39. 是否患有高血压? ( )是 ( )否 40. 您的就医习惯( )出现不适就去看病( )症状加重时去看病 ( )能不看病就不看( )从不看病 感谢您的配合,通过这次调查,让您了解了一下自己的身体情况,也让我们了解了人们的健康情况!祝您健康!请从这一刻起关注健康!陕西惠民健康管理有限公司 _分公司二一九二一九年六月三十日
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