儿童健康检查表姓名性别年龄出生年月既往病史1.先天性心脏病 （）2.癫痫（）3.高热惊厥 （） 4.哮喘 （）5.其他（）过敏史儿童家长确认签名体格检查体重kg评价身长（高）cm评价皮肤眼左视力左耳左口腔牙齿数右右右龋齿数头颅胸廓脊柱四肢咽部心肺肝脾外生殖器其他辅助检查血常规肝功能微量元素检查结果医生意见医生签名： 检查单位：体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）