XX医药有限公司 GSP专用表格不合格药品报损申请表 年药品名称单位规格数量单价金额生产企业批号有效期供货单位购 进日 期报损原因月日药品养护员申请： 以上 个批次的 个品种经检查复验为不合格产品，申请报损。 签 字： 日 期：质量部门负责人复核意见： 经复验检查，以上 个批次 品种药品确为不合格药品，应予以报损。 签 字： 日 期：企业负责人意见：签 字：日 期：