安全分享,2,课前议程介绍,欢迎辞 紧急疏散警报和通道介绍 安全分享 课程行政安排和议程 学习材料介绍 人员互相介绍,3,内容,杜邦安全原则 事故的定义和分类 杜邦管理事故的流程 事故管理 事故报告 事故调查 事故行动落实 事故分享,内容,杜邦安全原则 事故的定义和分类 杜邦管理事故的流程 事故管理 事故报告 事故调查 事故行动落实 事故分享,所有安全事故都是可以预防的 员工参与安全活动是关键 管理层对安全直接负责 所有安全隐患都是可以控制的 安全工作是聘用的条件之一 管理层必须参与安全审核（主要是安全观察与沟通） 员工必须接受安全培训 发现的安全隐患必须及时纠正 良好的安全创造良好的业绩 工作外的安全和工作中的安全同样重要,杜邦的安全原则,内容,杜邦安全原则 事故的定义和分类 杜邦管理事故的流程 事故管理 事故报告 事故调查 事故行动落实 事故分享,什么是事故？,事故的定义,事故是任何会造成或已造成 以下狀況的事件： 受伤或生病 财产损失 环境影响 对大众不良的影响 业务的影响,报告、应急、分析、措施、共享、奖惩,事 件,事故,控制思路,隐 患,报告、分析、措施、共享、奖惩,报告、措施、共享、奖惩,2019/7/3,2019/7/3,2019/7/3,2019/7/3,伤害划分,事故分级,杜邦定义的事故,一件事情发生了，这件事情不在我们的计划之中或者出乎我们的意料之外，并且造成了不希望的后果。 或者，尽管没有造成实际的不良后果，但依据我们的常识和经验判断极有可能造成不希望的后果，比如对人员、财产、环境或业务的负面影响。这样的事情统称为事故。,内容,杜邦安全原则 事故的定义和分类 杜邦管理事故的流程 事故管理 事故报告 事故调查 事故行动落实 事故分享,杜邦管理事故的一些作法,核心价值,技术和工具,事故管理,管理原则,杜邦事故管理的流程,杜邦总部要求必须要开展全面调查的事故包括：杜邦和承包商的可记录伤害和与事件相关的疾病、A类和B类工艺安全、环境、火灾和运输事故。,杜邦事故管理的流程,讨论,在公司哪些算事故，哪些不算？为什么？ 这些事故是如何报告的？ 事故是如何管理的？ 对事故的结果又如何处理的？,内容,杜邦安全原则 事故的定义和分类 杜邦管理事故的流程 事故管理 事故报告 事故调查 事故行动落实 事故分享,谁应该负责管理/调查事故?,我们认为， 直线管理者应负责所有事故的管理/调查。,管理层的职责,确保所有的事故都得到报告。 建立鼓励公开的信任和尊重的氛围。 建立体系和程序。 沟通进行事故调查的意义。 提供资源和优先权。 执行跟踪，避免重复事件发生。 确认沟通体系的有效性。,事故管理,事故报告,最初的反应和报告 简短口头、书面、时限 仅限于已知的事实（日期，时间，地点，发生的事件） 已采取的应急行动 在有效时间内发出,1-5,最初反应计划,直线管理者的责任： 与紧急反应小组协调 保护事故现场 控制后续可能的连锁事故 汇报事故（初步地） 现场人员和周围群众的安全是首要考虑的事情！,1-6,保护事故现场,保护现场 确认所有人员撤离事故现场，只留下紧急支援人员 用胶带或路障将事故现场隔离 门户上锁 设立警示标志 设立保安人员,1-8,内容,杜邦安全原则 事故的定义和分类 杜邦管理事故的流程 事故管理 事故报告 事故调查 事故行动落实 事故分享,调查小组,选择小组成员 确定职责 确定调查范围,1-12,选择小组成员,经理/主管 安全人员 工程师 专家 操作/维护人员 员工/员工代表 其他人员,小组内一定要有懂得“根源分析法(RCFA)”的人员,调查组长的职责,保证调查及时、彻底 召集并主持会议 确保小组致力于迅速的完成调查 保证小组能获得足够的资源 确保小组成员的充分参与 与管理层沟通调查进展状况 确保报告的完成,确定并归纳事实,事故发生过程描述 按时间顺序 关于人员伤害、化学品暴露、财产损失的描述 与发生事故有关的工艺或设施的技术背景信息 事故现场的图纸/地点 标准操作程序 事故相关的工艺或设施的危害分析 安全管理程序和保障措施,2-2,确定并归纳事实,进行现场巡查/走访 了解事故发生的环境 确定主要的人员、实物和文件证据 确定由于事故抢救活动给事故现场带来的改变 证人的名单 拍照；带解说的事故现场录像；事故最初位置图；针对易被损坏的证据（如，设备碎片，轮胎印，地面上的液体）绘制草图,2-4,证据类型,现场实物方面的 人员方面的 操作系统方面的,实物方面的证据,现场，损坏的设备-收存并保护，以确保证据的完整性 证据可能是固体、液体和气体 天气 工具 个人保护用品(PPE) 机器设备 化学品 易损耗，不稳定的 相对稳定的,员工 管理人员 承包商 供货商 访客,人员方面,人员方面证据,任何直接观察到事故或受事故影响的人 或受事故相关工艺、设备和系统影响的人 -员工，管理人员，承包商，供货商，客户。,计划询问,询问人 地点 证人 证人的顺序 话题和问题 存档/信息的记录,培训 记录 规则/程序 预防性维护 变更管理 危害分析 审计/审核 沟通 文化,运行管理系统,2-33,归纳事实,将意见和事实区分开来 根据询问得到的信息，而不是假设 从实物证据获得的信息 文件记录方面的信息,2-34,进行事故分析， 确定引起事故的主要因素,气候,设备,判断,速度,劳保用品,培训,照明,干扰,事实,3-2,过滤信息,3-3,建立事件发生时间表,从问询中得到的信息中选出“确实”的数据，依据时间顺序，罗列所有与事故有关的事件。 查找任何非正常的情况，以更进一步的调查。 分析潜在的关键因素，为进一步的调查提供线索。,45,10:30 am 控制室操作员将易燃性的原材料灌入反应罐内。 10:55 am 3号反应罐达到90%的罐容 (DCS系统显示) 10:59 am 控制室内3号反应罐的高压报警响起 (DCS) 11:00 am 伴随巨大的闪光和原料飞溅，开始发生剧烈的爆炸。 11:01 am 控制室的高压报警响起 (DCS) 11:07 am 发生全厂范围内的电力中断，泵关闭。 11:12 am 催化剂准备区域的LEL探测器报警。 11:14 am 控制室指令现场操作员检查3号反应罐，看到破碎的管道上有泄漏。 11:17 am 热探测器报警（可假设是发生闪火） 11:18 am 控制室操作员试图联系现场操作员，但是没有成功。 11:19 am 工厂消防队接警（依据工厂派遣日志） 11:25 am 工厂消防队到达事故地点,时间列表示例：闪火事故,3-4,46,什么是关键因素？,造成事故发生（或被合理推断为很可能造成）的情况，尽管其中的联系可能不够直观 这些情况包括实物、人员和操作系统上的因素，都有不完善性或者有改善空间的 。,3-6,传统的解决问题的流程,你可以怪罪他人么？,是的,是的,3-7,48,传统的问题解决法与事故树分析法,3-8,49,3-9,事故树分析法 的原理,失败性因素通常会涉及实物，人员和系统的方面。 失败性因素，就像杂草，可以通过消除其根源来避免。 失败性因素的根源，就像杂草的根，总是系统的一部分。 如果只解决由实物引起的失败性因素，那可能只是找到了直接的关键性因素。 如果处理人员错误，那么作用就会表现在“责备”人员的行为上，当然也可能发现更直接的关键性因素。 如果能解决造成事故发生的操作系统方面的失败性因素，那么就极有可能发现最根本的关键性因素。,50,3-13,“为什么”树（WHY Tree，逻辑树）,之所以叫做 “为什么”树（“WHY” tree ），是因为通过不断地问“为什么”，以找到关键因素。当然，也可以问“如何”。,如果踩了刹车，那么车就停下 或者用另一种方式进行 车为什么会停下？ 因为踩了刹车。,结果,原因,汽车停下,踩刹车,3-14,原因和结果,“为什么”树（WHY Tree）遵循简单但十分有效的因果分析逻辑:,52,“为什么”树（WHY Trees）中的因果逻辑,应用因果逻辑于WHY Tree分析法中，从结果开始询问“它为什么发生？”，进而得到原因。 为什么（结果）因为（原因） 要测试所得结论的合理性，可以套入： 如果（原因）那么（结果），看是否合理 将原因看成是另一个结果，再次询问“为什么”，就可以继续进行WHY Tree的分析,3-15,53,3-17,典型的 “WHY Tree”,54,灯的故事,你是物业管理的一位技术员，今天一个顾客- 张先生打电话来说他们刚买的新台灯不亮。张先生要求你去检查一下。 你带上可靠的电表来到张先生的家里。 你听张先生说：他闻到一股“古怪的味道”后，旧台灯突然坏了。张先生就买了新的台灯来代替旧灯。当时张先生在商店选购新台灯时，张先生真的很喜欢它。商店在第二天送货。张先生的一个朋友为张先生家布的线。 你注意到：台灯插在拖线板上。拖线板插在墙上的插座上。卧室里有几个开关。插座为3线，220伏的。收音机插在房间里其它的插座上，工作正常。,灯的故事why tree 分析,56,在建立WHY Tree时，避免这些常见错误：,人们倾向于： 盲目推断：“这事和那事有很多类似点，应该也用同样的方法处理。 全凭感觉： “我无法证明这一点，但我知道就是那么回事。” 随意假设：“这事我以前就遇到过，一定是同样的原因造成的。” 不要使用别人的主观意见作为客观事实！ 源自惯例的想法总是会带来误导！,需要问多少次为什么？,经验表明： 至少需要深入5个层析（也就是5个为什么）， 才能得到 操作系统方面的关键因素,影 响,什么时候停止问为什么？,当找到在操作系统方面的根源性关键因素时 或者 到达一个你不能通过解决方案控制或影响的层次时,工作上的事情，有一部分是你可以直接控制的， 还有一部分你可以通过间接控制而施加影响。,控制,在可控制或者可影响范围以外的部分,总有一些事情，是无法控制或者影响的。忘记它们，或者让合适的人去处理。,3-39,3-40,要花多少时间完成一份WHY Tree?,取决于事故的复杂性和待分析的观察项数量，或者分析涉及的范围（树枝的多寡）。 可以考虑将“WHY Tree”的各部分割成不同的子项分别分析，以利于发挥不同成员长处，提高效率。 建议一个子项耗时2小时左右。 报告完成时，要对各子项之间的联系进行求证。 不要盲目的追赶进程，那样会牺牲调查和最终发现项或改进项的质量。,60,内容,杜邦安全原则 事故的定义和分类 杜邦管理事故的流程 事故管理 事故报告 事故调查 事故行动落实 事故分享,形成结论,结论是对事故调查的分析结果作出重要推理。 它应基于事实真相，检测结果及各类分析的支持 结论也应包括对造成事故的各个关键因素的简要概括,4 -2,管理体系,操作程序/安全作业方法 人员变更管理 技术变更管理 设备变更管理 培训/表现 承包商的安全/表现 工艺技术 ,4 -9,整改和预防措施,消除危害 控制危害 增加安全规则，程序， 培训以保护人员，避免伤害,4 -23,有效的整改行动,考虑危害的影响程度 可能性 严重性 成本 对组织的影响,4 -24,酝酿建议方案,改正和预防性措施应该针对关键因素并包括： 措施的描述 执行措施的负责人 要求完成的日期,4 -25,作出建议,判断是否有必要对其它问题提出相应建议 不必针对所有发现的问题作出建议 避免太多的建议 避免过于繁琐的建议 在杜邦所有建议进入系统，自动跟踪。,4 -26,内容,杜邦安全原则 事故的定义和分类 杜邦管理事故的流程 事故管理 事故报告 事故调查 事故行动落实 事故分享,学习讨论事故报告,所有公司员工和涉及事故的合同工都应参与事故报告的学习讨论. 事故报告也要与其他作业场所分享 针对 政府部门进行的事故调查，要求其书面报告，并与法律专业人员审阅,4 -34,沟通内容 发生什么事 对