市区劳动人事争议仲裁委员会调 解 书 京通劳仲字第号申请人，性别，民族，年月日出生，住。被申请人，住所：。法定代表人，职务。委托代理人，性别，民族，年月日出生，公司职务，住。申请人（以下简称）与被申请人（以下简称）（案由）争议一案，本委受理后，依法由仲裁员（仲裁员姓名）独任审理。向本委提出如下仲裁请求：支付年月日至年月日期间工资元。经本委主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：一、确认与于年月日解除劳动合同；二、向支付年月日至年月日期间工资元；三、自愿放弃其余仲裁请求。上述协议不违背有关法律规定，本委予以确认。本调解书自送达之日起具有法律效力。仲 裁 员 年月日 书 记 员 2