中南大学湘雅三医院 唐雪元,发病现状和治疗进展,淋巴瘤,Lymphoma是免疫系统的恶性肿瘤 起源于淋巴结和结外淋巴组织 可发生在身体的任何部位 无痛性进行性淋巴结或结外淋巴组织肿大 分为:霍奇金病 Hodgkin disease和非霍奇金淋巴瘤 non-Hodgkin lymphoma,定义,中国10大肿瘤发病率,城市 农村 排名 部位 发病率1/105 部位 发病率1/105 1 肺 51.39 胃 51.52 2 结直肠 31.55 食管 44.83 3 胃 25.47 肺 35.75 4 乳腺 24.47 肝 35.10 5 肝 24.13 结直肠 13.60 6 食管 10.70 乳腺 7.73 7 膀胱 7.66 胰腺 4.44 8 胰腺 7.34 宫颈 4.25 9 淋巴瘤 7.08 脑、CNS 4.15 10 脑、CNS 6.53 鼻咽 4.13 所有部位 264.98 所有部位 239.59,中国10大肿瘤死亡率 （中国癌症年度报告 2010）,男性 女性 肺 27.20% 21.96% 肺 肝 17.58% 12.50% 胃 胃 15.15% 10.31% 肝 食管 10.15% 9.00% 结直肠 结直肠 6.74% 8.02% 食管 胰腺 3.27% 7.47% 乳腺 白血病 2.09% 4.15% 胰腺 淋巴瘤 2.00% 2.65% 胆囊 脑、CNS 1.83% 2.47% 白血病 膀胱 1.73% 2.40% 卵巢,WHO淋巴瘤分类(2008),B细胞肿瘤：占全部NHL的80%-85% T细胞肿瘤 1、前B细胞肿瘤 1、前T细胞肿瘤 （1）前B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 2、外周B细胞肿瘤 2 、 外周T或NK细胞肿瘤 B细胞慢性淋巴细胞白血病/前淋巴母细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤 - 淋巴浆细胞淋巴瘤（免疫细胞瘤） 大颗粒淋巴细胞白血病 帽带细胞淋巴瘤 蕈样霉菌病/Sezary症候群 滤泡中心细胞淋巴瘤 外周T细胞淋巴瘤、非特异型 边缘带B细胞淋巴瘤 血管免疫母细胞型T细胞淋巴瘤 脾边缘带B细胞淋巴瘤 血管中心细胞淋巴瘤 毛细胞白细胞 肠T细胞淋巴瘤 浆细胞瘤/骨髓瘤 成人T细胞淋巴瘤/白血病HTLV（+） 弥漫性大细胞B细胞淋巴瘤 间变性大细胞淋巴瘤（ T和未定型） 伯基特淋巴瘤 间变性大细胞淋巴瘤，何杰金氏样（暂定） 高度恶性伯基特样B细胞淋巴瘤,中国淋巴瘤相对于西方国家的特点,霍奇金淋巴瘤少见（ 8%-11% ） T细胞淋巴瘤多见 滤泡淋巴瘤少见 结外累及多见,22,156例恶性淋巴瘤分类研究 中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会病理协作组 2010,NHL 19,109例（86%） HL 1,993例（9%） 不能分类 1,154例（5%）,19,109例NHL,淋巴瘤治疗,化疗:经典方案 补救方案 新组合方案 放疗:普放(XRT) 适型调强(SRT) I-II期HL III-IV期HL或NHL存在 大肿块或残留病灶 高剂量化疗/自体造血干细胞移植 异基因造血干细胞移植 分子靶向药物与单克隆抗体 生物免疫治疗,霍奇金淋巴瘤的化疗方案,1967年应用MOPP方案,氮芥(HN2): 6 mg/m2, d1, 8, IV.,长春新碱(VCR): 1.4 mg/m2, d1, 8, IV.,甲基苄肼(PCZ): 80 mg/m2, d1-14, PO.,强的松(PDN): 30-40 mg/m2, d1-14, PO.,新方案 BEACOPP等,CHOP The Global Standard of Care DLBCL,MACOP-B/ProMACE-CytaBOM 等大剂量化疗方案的效果并不优于经典的CHOP方案,Fish RI 1993.,淋巴瘤治疗,化疗:经典方案 补救方案 新组合方案 放疗:普放(XRT) 适型调强(SRT) I-II期HL III-IV期HL或NHL存在 大肿块或残留病灶 高剂量化疗/自体造血干细胞移植 异基因造血干细胞移植 分子靶向药物与单克隆抗体 生物免疫治疗,诱导化疗失败或复发病人的治疗原则,原发抗药或难治性患者: 采用非交叉耐药方案或自体造血干细胞移植支持下的强烈化疗 化疗CR后1年内复发的患者: 应改换化疗方案，再次化疗仍敏感者（CR2）可以考虑自体造血干细胞移植支持下超大剂量化疗 化疗CR维持1年以后才复发: 可再使用原化疗方案化疗或补救治疗方案 放疗后复发的患者: 采用标准的MOPP或ABVD方案的化疗 临床研究证明自体造血干细胞移植支持下超大剂量化疗优于传统的补救化疗(Linch,et al.Lancet.1993.),淋巴瘤治疗,化疗:经典方案 补救方案 新组合方案 放疗:普放(XRT) 适型调强(SRT) I-II期HL III-IV期HL或NHL存在 大肿块或残留病灶 高剂量化疗/自体造血干细胞移植 异基因造血干细胞移植 分子靶向药物与单克隆抗体 生物免疫治疗(过继性细胞免疫治疗 ),1997年批准利妥昔单抗用于NHL的靶向治疗 -开创了淋巴瘤治疗的新时代 -用于靶向治疗的新药不断出现 阿伦珠单抗 烷化剂及氟达拉宾无效的 替伊莫单抗 阳性的细胞淋巴瘤 托西莫单抗 复发或难治的滤泡性 利妥昔单抗治疗DLBCL和FL已取得了令人鼓舞的疗效,中国部分肿瘤中心 参与国际性临床研究,利妥昔单抗联合苯达莫斯丁治疗DLBCL和FL 贝伐单抗治疗DLBCL Enzastaurin治疗DLBCL（PRELUDE） 替西罗莫司治疗套细胞瘤 硼替佐米治疗治疗套细胞瘤 ,淋巴瘤治疗,化疗:经典方案 补救方案 新组合方案 放疗:普放(XRT) 适型调强(SRT) I-II期HL III-IV期HL或NHL存在 大肿块或残留病灶 高剂量化疗/自体造血干细胞移植 异基因造血干细胞移植 分子靶向药物与单克隆抗体 生物免疫治疗(过继性细胞免疫治疗 ),淋巴瘤如何获得治愈,治愈的概念,A cancer patient is “cured” if they live 5 years from the date of their diagnosis of cancer 肿瘤患者诊断后生存5年无复发即被视作“治愈” 临床上可用5年EFS/DFS来表示 EFS：无进展生存期，从治疗起至淋巴瘤进展或者任何原因导致的死亡 DFS：无病生存期，从获得无病状态或者达到CR起，直至复发或因各种 原因出现死亡,临床专家对于治愈的理解,“一些患者治疗之后，长时间内没有疾病复发” 导弹式靶向药物联合化疗提供了患者治愈的机会 这对于那些处于威胁生命疾病状况的患者来说是一个非常好的消息，因为以往的治疗手段仅仅关注于缓解症状而并不是治愈疾病本身,CHOP 等方案治疗DLBCL ，3 年生存率约50% 6-8疗程美罗华联合CHOP的一线治疗方案问世后 DLBCL的疗效获得显著改善，治愈率得到显著提高 DLBCL是一种可治愈的淋巴瘤,Friedberg JW, et al. Hematol Oncol Clin North Am. 2008 Oct;22(5):941-52, ix. Feugier P, et al. J Clin Oncol. 2005 Jun 20;23(18):4117-26.,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,Probability,0,24,48,72,96,120,M o n t h s,p = 0.004,84.2%,70.7%,1.0,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,Probability,0,24,48,72,96,120,M o n t h s,76.7%,89.5%,p = 0.002,94.8%,88.1%,p = 0.017,0,24,48,72,96,120,M o n t h s,预后欠佳,预后良好,E F S,P F S,O S,2010年ASH会议MINT研究 预后欠佳的患者需要进一步提高疗效，提示6疗程的美罗华不够,CD20+DLBCL 18-60岁,随访10年时 8R+CHOP使OS提高55% EFS提高79%,Coiffier et al. N Engl J Med. 2002;346:235 Feugier et al. JCO 2005 Vol.23;1-10,免疫化疗一线治疗老年DLBCL患者,怎样使患者达到治愈？,怎样使患者达到治愈？ 哪种治疗可以带给患者治愈？ 临床上，我们根据准确的病理分类、分析预后因素和患者的不同特点，给患者推荐相应的治疗方案 -以靶向药物和化疗为基础的治疗能够延长FL患者的生存，增加DLBCL患者的治愈机会,影响非霍奇金淋巴瘤预后的因素,病理分型 临床分期 初始治疗效果 治疗方法的选择,什么是淋巴瘤的分期,I期 病变仅限于一个淋巴结区 II期 病变侵犯横膈同侧两个或两个以上 的淋巴结区域 III期 病变侵犯横膈两侧多个淋巴结区域 IV期 病变已侵犯一个或多个淋巴结以外 的器官或组织如肺、肝或骨髓等,临床分期越早 预后越好,通常情况下，临床分期越早，预后越好 无全身症状者较有全身症状者预后要好 应争取早确诊、早治疗，对延长患者生存期十分有利 但由于非霍奇金淋巴瘤具有多中心起源和远距离播散及结外侵犯的特点，仍需结合病理综合判断,初始治疗效果,初始治疗达完全缓解（CR）者5年生产率明显高于部分缓解（PR）者，而SD以及PD患者5年生存率较差 所以淋巴瘤治疗一定要注意首治疗效果 CR：所有目标病灶消失 PR：基线病灶长径总和缩小30% PD：基线病灶长径总和增加20%或出现新病灶 SD：缩小未达PR或增加未达PD,治疗方法的选择,在诸多影响治疗的因素中，治疗方法是我们唯一可以选择的直接影响因素 综和治疗的疗效明显优于单纯放疗化疗 治疗应采用以免疫化疗为主的综合治疗,淋巴瘤治疗的两个必不可少！,长期治疗,坚持随访,什么是随访？,病人或病人家属和医生定期