无痛分娩在产程中的应用与护理030003 太原中西医结合医院妇产科 杨钰 王世红 摘要 规模化开展分娩镇痛对于国内医学界来说不仅是一项新生事物，而且是一项比较复杂的问题。我院经过了近十余年的不懈探索和试验，经过了小范围内试验、扩大范围试验、规模化的三个研究和发展阶段，在规范化规模化开展之前，已分阶段为百余名产妇实施了分娩镇痛技术。通过临床试验充分证明了分娩镇痛技术可有效降低母体血浆中的儿茶酚胺水平。关键词 分娩 麻醉 镇痛 护理 方法 自愿接受分娩镇痛及无产科及麻醉科禁忌症的足月初产妇，全部采用腰麻-硬膜外联合镇痛（CSEA）和病人自控镇痛(PCEA)的分娩镇痛法。进入活跃期时珠网膜下腔注射0.2%罗哌卡因3mg后30分钟PCEA注入0.1%罗哌卡因与2ug/mg芬太尼混液，按PCEA 6ml/15分或持续背景速度9ml/小时按需追加3ml/小时，于宫口开全时停泵。结果 CSEA后VAS从镇痛前的（84.213.3）分迅速降至（5.46.4）分差异具有非常显著性；产妇可下地行走。结论 因此，椎管内注药的分娩镇痛可有效地降低剖宫产率，增加自然分娩率，产妇极少产生不良反应，对母婴安全有益。WHO的全球策略提出：“2015年人人享有生殖健康。”分娩是生殖健康的重要组成部分，如何减轻分娩过程的痛苦，倡导生殖健康，是现代医学领域的研究课题之一。我院麻醉科经过了十余年对分娩镇痛的研究及临床验证与产科合作，于2001年8月下旬正式规模化开展分娩镇痛的医疗服务，从根本上减轻了产妇分娩时的痛苦，大大提高了产妇分娩的信心，得到了产妇及家属的好评。分娩镇痛技术的可行性成熟完善的分娩镇痛技术CSEA+PCEA是目前椎管内注药分娩镇痛法的最新给药方式。CSEA优点在于起效迅速，镇痛完善，适宜后运动神经，阻滞作用轻微，对胎儿无不良影响。其用药量仅为硬膜外负荷药量的1/101/5，而安全性高，副作用少。其持续作用时间可达3050分，然后通过硬膜外导管接病人自控泵，由产妇根据宫缩疼痛的程度而自行给药，以良好的镇痛效果持续至第一产程末。 因不同的产妇在分娩疼痛上具有较大的差异，PCEA更能充分满足每一个产妇的镇痛要求。通过CSEA+PCEA的联合应用，并给予较低浓度和剂量的局麻药物，只阻断疼痛感觉传入，而对运动阻滞无影响或影响很少，可达到真正意义上的“可行走的硬膜外镇痛”。产妇分娩镇痛后可下地行走，可进食水，产妇会配合分娩，使产妇在不影响正常生理活动的情况下顺利分娩，并且还灵活提供了剖宫产和器械助产的麻醉需要，从而缩短了麻醉时间，有利于母婴抢救。常用的药物及药理作用罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，它的出现，使椎管内分娩镇痛再次成为研究热点。它对心血管和中枢神经毒性低。罗哌卡因和布比卡因对C纤维（感觉纤维）阻滞程度相当，由于罗哌卡因脂溶性低，而对A纤维（运动纤维）阻滞程度弱于布比卡因，因此其低浓度时具有明显的“感觉和运动阻滞分离的现象”，此特性对于分娩镇痛至关重要。硬膜外局麻药伍用阿片类镇痛药可以减少25%的局麻药用量，以达到最小运动阻滞的目的。PCEA药物配方中局麻药伍用罗哌卡因/芬太尼，新生儿脐血中仅2例测定出极微量的芬太尼，其对胎儿不会产生呼吸抑制及不良影响。镇痛的方法产妇自愿接受分娩镇痛；医师选择无产科及腰麻、硬膜外麻醉禁忌症；ASA-级的初产妇（镇痛前家属需在分娩镇痛协议书上签字）。产妇子宫颈口开至2-3厘米时，助产士督促产妇排尿，行胎心监护20分钟，检测无痛分娩前胎儿的胎心状况，胎心监护正常后，由助产士轮椅推至产房，开放静脉，测血压脉搏呼吸，协助麻醉师摆好体位，与麻醉师一起核对所用药物，麻醉师行L2-3CSEA操作，蛛网膜下腔注入0.2%罗哌卡因3mg，注药后30分钟，将PCEA泵接于硬膜外导管，按PCEA6ml/15分由产妇自行给药；或持续输注9ml/小时，按需追加3ml/小时。镇痛结束后，助产士协助产妇平卧，行胎心监护20分钟，检测无痛分娩后胎儿的胎心状况，胎心监护正常后；协助麻醉师做VAS评定；运动神经阻滞程度按Bromage标准03级测定；麻醉师记录镇痛起效时间，搀扶或轮椅带产妇至待产室，鼓励产妇下地行走，进食水，卧床休息或与家人聊天，于宫口开全时停泵。产妇由助产士轮椅推入产房，取膀胱截石位鼓励产妇用力，常规消毒会阴，铺产台，准备接生。产妇分娩后，助产士在为其缝合会阴伤口前，麻醉师可根据产妇的疼痛程度硬膜外注入0.25%布比卡因510ml用于会阴侧切伤口的缝合，缓解伤口缝合时的疼痛。进入第四产程后麻醉师拔除硬膜外管。无痛分娩护理要点产痛的不良反应当产痛发生时，加上焦虑与压力，可引起肾上腺素大量分泌。当子宫血流量降低及子宫收缩不好，因而延长产程。此外，母亲呼吸急促，二氧化碳排出太多，也会使子宫血管收缩，造成胎儿供血不足。另外，对于产痛的不良反应体力透支，常常到最后因产程过长，只好选择剖宫产。产痛时有效缓解，可以减少产痛的不良生理反应到最低程度。护理要点 一般护理：对分娩镇痛知识有初步了解，对产妇及家属提出的问题能做出相应的回答；选择分娩镇痛的适应症(1)无剖宫产适应症；(2)无椎管麻醉禁忌症（见图）；(3)产妇自愿，镇痛前需签定分娩镇痛协议书；准备好无痛分娩所需的药品，并与麻醉师进行核对；准备好无痛分娩所需仪器，使之处于备用状态。包括：氧气，心电监护仪，胎心监护仪。检查麻醉抢救设备，使之处于备用状态。包括：喉镜，气管导管，牙垫，加压呼吸囊，吸痰管；病人提出申请，产科医师或助产士经检查无禁忌症者，通知麻醉科医师；麻醉师经复核无禁忌症者，与家属谈话，签定麻醉同意书。健康教育：1.无痛分娩可避免子宫胎盘的血流量减少，改善胎儿的氧气供应。2.无痛分娩可改善子宫收缩的失调现象，增加顺产机率。3.无痛分娩可避免因疼痛过度而导致的不必要的剖宫产。4.清醒合作的母亲有百分之百的参与感。完善的分娩镇痛医疗服务体系我院自无痛分娩规模开展至今已做了2000多例分娩镇痛服务，成功开展如此大规模的技术与我院完善的分娩镇痛医疗服务体系是分不开的。工作场所及环境产房包含1-3间分娩室及5间待产室，分娩镇痛工作在固定的一间分娩室内进行。该分娩室的空气消毒参照手术室标准，室内配备复苏抢救器械呼吸机心电监护仪供分娩镇痛使用麻醉药物和用品胎心监护仪及新生儿复苏抢救设备。待产室环境温馨舒适，从心里上消除产妇的紧张情绪。人员配备高素质的医护人员是分娩镇痛体系中的关键，不仅要有精湛的技术，还要对产妇有高度的责任心和爱心。分娩镇痛主要由麻醉师和助产士共同完成。麻醉师24小时值班，随时候叫。助产士不仅要有丰富的产程观察经验，掌握各种急救复苏的流程，还要掌握丰富的助产和有关无痛分娩的知识，随时为产妇做宣教。规章制度为保证无痛分娩的顺利进行，我院制订了相应的规章制度，包括：麻醉科医师的职责、助产士职责、助产士工作流程、麻醉药品的管理及查对制度、麻醉科医师与助产士的培训制度。分娩镇痛技术的前景美国英国分娩镇痛率达85%以上；澳大利亚新西兰奥地利新加坡和瑞典等国家的硬膜外分娩镇痛率达10%35%；法国匈牙利和西班牙达35%75%。发达国家的剖宫产率为10%20% 。目前我国的分娩镇痛率不足1%，但剖宫产率高达50%，与发达国家整体差距甚远。具有很大的发展潜力。自古以来分娩疼痛困扰着每一位女性，很多准妈妈因惧怕疼痛纷纷想尽办法做剖宫产，导致剖宫产率高升。成熟的分娩镇痛技术减轻了产妇的痛苦，提高了产妇的生活质量，得到了广泛的认同。现在我院分娩镇痛率高达45%，有效的降低了剖宫产率，提高了自然分娩率，取得了良好的社会效益及经济效益。综上所述，随着人民群众的生活水平的提高，传统的“治病型”医疗观念必然向着“治病型”与“服务型”相结合的方向转变。新技术CSEA+PCEA和新药物成熟的技术严谨的护理规章制度和完善的医疗服务体系为规范化规模化分娩镇痛服务提供了安全的保证。随着麻醉技术的发展、新药物新技术的发明，护理制度也会随之进一步完善，分娩镇痛技术会得到更广泛的应用。