小向善卫生所问诊表注意：中医治病，四诊合参，辨证论治，症状体征叙述的具体准确是辨证无误的基础。为保证咨询切合你的病机，以下资料请如实仔细地填写，以便诊断。请以目前或最近的情况来填写。将相符合自身实际情况的选项号写在紧随其后的括号内，可单选或多选，如其他情况，请详细写出。性别： 年龄： 住址：（只写省市即可）：职业： 身高： 体重： 电话： 1.请写出主诉内容、不舒服情况（症状）、大约起始时间、自估起因等（越详细越好）： 2. 自觉容不容易上火？（1容易 2不容易 ）.（ ）平时饮水喜（1温热水2适中3冰冻水）（ ） 自觉身体（1偏怕冷2正常3偏怕热）程度（1很重2较重3轻微）.（ ） 睡觉时手指和脚趾是否冰冷不温？（ 1是 2否 ）.（ ）身体是否怕风吹？（ 1是 2否 ）.（ ）3.面部：面色（1面红发热2眼红3两颧潮红4萎黄5暗黑6淡白7青色8正常9其他）（ ）眼睛：1瞳仁色灰2白晴色青3色黄4有血丝5有瘀斑6有隆起7有黑点8眼下色青9眼皮肿（ ）耳朵：1鸣2聋3痒4痛5流水.（ ） 目：1干涩2昏花3眩晕4流泪5痛6痒.（ ）口：1酸2苦3干4无味5溃疡6流涎 .（ ） 鼻：1不通2流涕3不辨香臭4干.（ ）牙齿：1牙痛2松动3龃龉4齿胀5齿痛6有斑.（ ） 咽喉：1干2痛3痒4吞咽困难.（ ）声音：1洪亮2细微3沉闷4不愿说话5兴奋欲言.（ ）4.舌体颜色（1有瘀点2紫暗3深红4偏红5正常6淡红7淡白8淡紫9其他）.（ ） 舌苔颜色（1深黄2淡黄3正常4淡白5其他）.（ ） 舌苔量（1很多2较多3正常4偏少5光滑无苔6其他）（ ） 口味（1口苦2口甜3口酸4口臭5口淡无味6正常7其他）.（ ）口感（1口干2口渴3渴而欲饮水4渴而不欲饮水5正常6口润多液7其他）.（ ）形状（1肥大2瘦3尖红4滑湿5干6有齿痕7黄苔8白苔9中有裂痕10舌下筋脉曲张）（ ）5.体：胸：1满2闷3涨4痛5骨痛6热7凉.（ ）乳：1涨2痛3增生4肿块.（ ）胁：1涨2痛3热4凉.（ ）腹：1胀2满3痛4硬.（ ）外阴：1肿2胀3痛4热5凉6如烧7坠胀8挛缩.（ ）心：1心烦2心悸3心紧4心慌5心痛6心凉7心热8跳快.（ ）胃：1胀2痛3满4酸5凉6热（ ）头：1痛2晕3麻4木5昏6沉重.（ ）手：1凉2热3干4出汗5麻6颤7指痛8甲痛9萎缩.（ ）腰：1酸2重3痛4胀5凉6热.（ ）腿：1痛2酸3重4麻5木6肿7胀8僵9软10凉11热.（ ）膝：1痛2肿3凉4热5软6骨痛7无力.（ ）足：1痛2胀3麻4木5软6凉7热（ ）6.平时身体状况（1多动好动2身倦乏力3身体沉重4劳累过度5下肢酸软6腰酸7腰痛8耳鸣9少气懒言10头晕眼花11感觉心慌12手心或足心热13午后发热14体弱易病15较多痰16健康少病17无特殊18其他）.（ ）体型（1很胖2较胖3适中4较瘦5很瘦）（ ）体型比病前（1胖了2瘦了3差不多）.（ ）饮： 1多2少3喜凉4喜热5喜温6喜酸7喜辣8喜苦9喜咸10喜甜.（ ）食： 1多2少3喜米4喜面5喜粥6喜油腻7喜清淡8吃多快饿9厌食.（ ）睡眠：1多2少3失眠4多睡5多梦6易醒（ ）大便：1干2湿3粘4便秘5失禁6色黑7色黄8色白9溏泻10一日一次11一日数次12数日一次.（ ）小便：1多2少3不畅4不禁5色黄6色白7次数多8次数少9晚上多10清11浊.（ ）房事：1有2无3多4少5阳亢6阳痿7早泄8手淫9曾堕胎 次.（ ）月经：1先期2后期3多4少5暗6红7淡8浓稠9清稀10有血块11痛经12漏泄.（ ）白带：1有2无3多4少5白6黄7腥8臭9持续（ ）天.（ ）出汗：1不活动也汗多2睡后出汗很多醒后汗停3正常4其他.（ ）7. 平时心理状况（1愉快2悲伤3压抑不畅4喜叹气5烦躁易怒6思虑多7易受惊怕8正常9其他）（ ） 有否两胁胀或痛？（ 1是 2否 ）.（ ）有否感觉胸中有闷气难舒？（1是 2否 ）.（ ） 8. 请简述在医院做过的相关检查和诊断情况： 9.之前有无患过类似或相关的疾病？有无患过重大或慢性疾病？何时何地？如何治愈？有无复发？是否做过内脏手术？ 10.请写出其他异常的情况： 第 5 页 共 5 页