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小向善卫生所问诊表注意:中医治病,四诊合参,辨证论治,症状体征叙述的具体准确是辨证无误的基础。为保证咨询切合你的病机,以下资料请如实仔细地填写,以便诊断。请以目前或最近的情况来填写。将相符合自身实际情况的选项号写在紧随其后的括号内,可单选或多选,如其他情况,请详细写出。性别: 年龄: 住址:(只写省市即可):职业: 身高: 体重: 电话: 1.请写出主诉内容、不舒服情况(症状)、大约起始时间、自估起因等(越详细越好): 2. 自觉容不容易上火?(1容易 2不容易 ).( )平时饮水喜(1温热水2适中3冰冻水)( ) 自觉身体(1偏怕冷2正常3偏怕热)程度(1很重2较重3轻微).( ) 睡觉时手指和脚趾是否冰冷不温?( 1是 2否 ).( )身体是否怕风吹?( 1是 2否 ).( )3.面部:面色(1面红发热2眼红3两颧潮红4萎黄5暗黑6淡白7青色8正常9其他)( )眼睛:1瞳仁色灰2白晴色青3色黄4有血丝5有瘀斑6有隆起7有黑点8眼下色青9眼皮肿( )耳朵:1鸣2聋3痒4痛5流水.( ) 目:1干涩2昏花3眩晕4流泪5痛6痒.( )口:1酸2苦3干4无味5溃疡6流涎 .( ) 鼻:1不通2流涕3不辨香臭4干.( )牙齿:1牙痛2松动3龃龉4齿胀5齿痛6有斑.( ) 咽喉:1干2痛3痒4吞咽困难.( )声音:1洪亮2细微3沉闷4不愿说话5兴奋欲言.( )4.舌体颜色(1有瘀点2紫暗3深红4偏红5正常6淡红7淡白8淡紫9其他).( ) 舌苔颜色(1深黄2淡黄3正常4淡白5其他).( ) 舌苔量(1很多2较多3正常4偏少5光滑无苔6其他)( ) 口味(1口苦2口甜3口酸4口臭5口淡无味6正常7其他).( )口感(1口干2口渴3渴而欲饮水4渴而不欲饮水5正常6口润多液7其他).( )形状(1肥大2瘦3尖红4滑湿5干6有齿痕7黄苔8白苔9中有裂痕10舌下筋脉曲张)( )5.体:胸:1满2闷3涨4痛5骨痛6热7凉.( )乳:1涨2痛3增生4肿块.( )胁:1涨2痛3热4凉.( )腹:1胀2满3痛4硬.( )外阴:1肿2胀3痛4热5凉6如烧7坠胀8挛缩.( )心:1心烦2心悸3心紧4心慌5心痛6心凉7心热8跳快.( )胃:1胀2痛3满4酸5凉6热( )头:1痛2晕3麻4木5昏6沉重.( )手:1凉2热3干4出汗5麻6颤7指痛8甲痛9萎缩.( )腰:1酸2重3痛4胀5凉6热.( )腿:1痛2酸3重4麻5木6肿7胀8僵9软10凉11热.( )膝:1痛2肿3凉4热5软6骨痛7无力.( )足:1痛2胀3麻4木5软6凉7热( )6.平时身体状况(1多动好动2身倦乏力3身体沉重4劳累过度5下肢酸软6腰酸7腰痛8耳鸣9少气懒言10头晕眼花11感觉心慌12手心或足心热13午后发热14体弱易病15较多痰16健康少病17无特殊18其他).( )体型(1很胖2较胖3适中4较瘦5很瘦)( )体型比病前(1胖了2瘦了3差不多).( )饮: 1多2少3喜凉4喜热5喜温6喜酸7喜辣8喜苦9喜咸10喜甜.( )食: 1多2少3喜米4喜面5喜粥6喜油腻7喜清淡8吃多快饿9厌食.( )睡眠:1多2少3失眠4多睡5多梦6易醒( )大便:1干2湿3粘4便秘5失禁6色黑7色黄8色白9溏泻10一日一次11一日数次12数日一次.( )小便:1多2少3不畅4不禁5色黄6色白7次数多8次数少9晚上多10清11浊.( )房事:1有2无3多4少5阳亢6阳痿7早泄8手淫9曾堕胎 次.( )月经:1先期2后期3多4少5暗6红7淡8浓稠9清稀10有血块11痛经12漏泄.( )白带:1有2无3多4少5白6黄7腥8臭9持续( )天.( )出汗:1不活动也汗多2睡后出汗很多醒后汗停3正常4其他.( )7. 平时心理状况(1愉快2悲伤3压抑不畅4喜叹气5烦躁易怒6思虑多7易受惊怕8正常9其他)( ) 有否两胁胀或痛?( 1是 2否 ).( )有否感觉胸中有闷气难舒?(1是 2否 ).( ) 8. 请简述在医院做过的相关检查和诊断情况: 9.之前有无患过类似或相关的疾病?有无患过重大或慢性疾病?何时何地?如何治愈?有无复发?是否做过内脏手术? 10.请写出其他异常的情况: 第 5 页 共 5 页
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