违法行为举报登记表举报时间举报方式举报人姓名或名称联系电话联系地址邮编e-mail身份证号码被举报人姓名或名称地址涉嫌违法行为性质涉嫌违法物品种类及数量涉嫌违法物品存放地点举报内容举报要求（是否奖励）证据材料备注举报人签名： 年 月 日；受理人签名： 年 月 日