降压药物对肾功能影响的研究进展摘要：高血压患者中有 1/3 存在肾功能受损的问题，因而在治疗高血压同时保护肾脏也同样至关重要，现将近年来关于降压药物对肾功能影响研究综述如下，旨在为降压药物保护肾脏研究提供依据。关键词：降压药；肾功能；复方降压药Overview of antihypertensive drugs on renal functionAbstract: About 1/3 patients with essential hypertension have renal function problem, therefore its important to protect renal as well as treat hypertension, we will overview researches on the antihypertensive drugs effected on renal function in recent years, in order to provide reference for the research of antihypertensive drugs. Key words: Antihypertensive drugs; renal function; compound antihypertensive drug肾脏既是调节血压的重要器官，又是高血压损害的靶器官之一。临床数据表明，血压是独立的肾损害决定因素。而降压治疗的最终目的就是减轻或逆转终末器官损伤，防止严重并发症出现。因此今年来，国内外学者对应用降压药物时，该药物是否具有肾脏保护作用越来越关注。本文将近几年各类降压药物使用前后对肾功能影响以及不同病程使用降压药物肾功能的变化情况作系统综述如下。1.六大类一线降压药物对肾功能影响钙离子通道阻断剂，该类药物对肾脏的保护作用主要体现在阻断钙离子通道，减少血流量，减少肾小球血流量，减轻肾小球内压，从而保护肾功能。这类药物是通过血流因素来保护肾脏的。目前研究显示利尿剂、交感神经抑制剂和血管扩张剂对肾脏保护作用并不明显，也仅是通过血流因素即降低血流量来保护肾脏，但有研究发现，这些药物的使用会对尿酸产生不利影响 1。在六类降压药物中，ACEI 和 ARB 是保护肾脏有效药物，对蛋白尿肾病、延缓肾损害进展具有显著作用 2。这两种药物能通过血流动力学效应和非血流动力学效应来延缓肾损害。其中 ACEI 能阻断血管紧张素 生成，减少血管收缩，减少血管阻力及血容量，从而降低系统高血压，进而间接的改变肾小球内的高灌注、高滤过和高压力。另外 ACEI 对肾小球出球动脉的扩张作用大于入球动脉的扩张作用，应而同样具有降低肾小球内三高的作用。另一方面，血管紧张素能刺激肾小球细胞合成肾小球内细胞外基质(ECM) ，而 ECM 的蓄积会加重肾损害，而 ACEI 阻断了血管紧张素的产生，因而ACEI 具有延缓肾损害、保护肾功能的作用。近年研究表明 ARB 肾脏保护作用较 ACEI 更显著，因为 ARB 能完全阻止 AT1R 与血管紧张素结合导致的靶器官受高血压威胁的损害 2。2.肾功能指标高血压是慢性病，降压治疗和使用降压药物是一个长期的过程，甚至会终生服药。考虑到药物对肾功能的影响，我们希望能找到合适的肾功能指标，以便能及时准确的反应肾功能的变化。传统的观察指标包括肾功能的生化指标：尿酸、尿素氮、肌酐和肾小球率过滤等。其中 2-MG 能较早的发现肾功能损伤状况。有学者研究表明，超声多普勒测定肾血流的方法测得肾血管血流动力学异常要早于肾功能生化指标的变化 3。因此，该方法是早期诊断、预测肾功能异常的可靠方法。但目前临床上使用较多的方法仍然是实验室参数的测量。3.复方类降压药物的概况我国高血压患者众多，而高血压患者需长期服用降压药物。因而如何减少降压药物成本，推广廉价社区高血压药物日益受到关注。一般抗高血压新药问世往往价格昂贵。使得多数高血压患者望而却步。复方降压片是邝安方教授以中医辨证施治的思路和“轻可类实”的论点，即用药上采用“以复方” 、方中诸药有主次、各司其职，提出的“配伍原则和处方”4。高血压病发病机制复杂，涉及到体内多个调节机制。复方降压片主要成分是利血平和氢氯噻嗪，利血平阻断交感神经系统的活性，同时利尿剂氢氯噻嗪减少患者体内水钠储留。两种药物协同作用，联合应用降压效果明显。有研究表明复方类降压制剂的降压效果显著，并不比单独使用新研制出的降压药效果差 5。复方类降压药物还有珍菊降压片，其主要成分是盐酸可乐定、氢氯噻嗪和芦丁。复方利血平，主要成分是利血平和氢氯噻嗪。不难发现，这三种复方制剂都是用一种利尿剂在辅以其他降压药物制成。利尿剂能减少水钠储留，但会增加交感神经活性，辅以其他药物，协同降压，如利血平能降低交感神经活性，因而复方降压药物协同降压效果明显。值得一提的是，复方类降压药物价格低廉，易于推广使用，可作为今后社区降压主要药物 6。4.复方类药物对肾功能影响复方降压药物大量使用必然会引起学者对复方降压药物对肾功能影响的关心。之前学者观察长期服用复方降压片对轻中高血压患者尿酸代谢影响 4，选取了 147 例轻中度高血压患者，其中男 97 例、女 50 例，连续两年使用复方降压片，分别测得治疗前和治疗后尿酸的代谢。结果显示治疗后尿酸只增加 6mmol/l。该研究表明复方降压片对尿酸代谢影响微乎其微，也即是复方降压片对肾损害影响很小。因此复方降压片在治疗高血压合并肾病综合征的患者可以放心使用。目前还未有复方利血平和珍菊降压片对肾功能影响的相关研究。5.展望根据今年研究发现的 ACEI 和 ARB 对保护肾功能的显著效果，今后在制作复方类的降压药物时可以加入适当比例贝那普利或者缬沙坦等药物，从而增加复方降压药物的保护肾脏作用，延迟肾损伤。参考文献1 傅君舟.控制血压与肾脏保护新概念J. 中华肾脏病杂志， 2003,19(5):332-3332 陈娟.降压药对老年高血压患者肾功能影响的观察及护理J. 现代中西医结合杂志，2008,17(14):2230-22313 付治卿，周聊生，徐瑞等 .多普勒肾血流测定对不同降压药肾脏保护作用的随访J. 实用老年医学，2006,20(6):376-3794 李振华，王立华，张纪荣等.长期服用复方降压片对轻、中度高血压病降压效果及血清糖、胰岛素、尿酸、血脂的影响.J.中国心血管病研究杂志， 2004,2(1):44-465 李茂科，全岗山，卢显东等 .复方丹参滴丸与降压药联合治疗高血压肾病的疗效观察.J.临床荟萃，2005,20(7):393-3946 中国高血压防治指南修订委员会 .中国高血压防治指南 2010.J.中华心血管病杂志，2011,39(7):579-616目 前 临 床 上 主 要 依 据 几 个 公 式 进 行 肾 功 能 评 价 。 Cockcroft-Gault 公式 用 来 计 算 肌 酐 清 除 率 ： CCr(ml/min)=(140-年 龄 )体 重 /（ 72SCr（ 女性 0.85） 。 体 重 用 kg 单 位 ， SCr 用 mg/ml 单 位 。 适 用 于 中 国 人 的 改 良 MDRD 简 易 公 式 用 来 计 算 估 测 eGRF： eGFR（ ml/（ min1.73m2） =186SCr -1.154年 龄 -1.1540.742 女 性 1.233 中 国 人 ， SCr 用 mg/ml 单 位 。 此 外一 些 因 素 如 对 比 剂 理 化 性 质 、 对 比 剂 剂 量 、 肾 功 能 不 全 、 伴 肾 功 能 不 全 的 糖尿 病 、 心 功 能 不 全 、 患 者 血 压 、 使 用 其 他 肾 毒 性 药 物 等 是 发 生 CIN 的 危 险因 素 ， 并 可 以 根 据 以 下 公 式 进 行 CIN 发 生 危 险 评 分 （ 表 1） 。 或 者 进 行 SPECT 肾图检查， 99mTc-DTPA 肾动态功能显像来计算 GFR 值。指 南 推 荐 ， 所 有 成 人 心 血 管 病 患 者 ， 应 使 用 MDRD 公 式 计 算 eGFR 作 为评 估 CKD 的 指 标 ， eGFR30mg/g 为 异 常 。