吉林大学第一医院 续 薇 教授 博士生导师 2014.6.10.北京 髓系造血组织肿瘤髓系造血组织肿瘤 MDS血液学分型标准血液学分型标准 及病态造血评估及病态造血评估 髓系造血组织肿瘤髓系造血组织肿瘤 急性髓系白血病急性髓系白血病(AML) 慢性骨髓增殖性疾病慢性骨髓增殖性疾病(CMPN) 骨髓增生异常骨髓增生异常/骨髓增殖性疾病骨髓增殖性疾病 (MDS/MPN) 骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征(MDS) 骨髓增生异常综合征 （myelodysplastic syndrome，MDS） 定义：MDS是起源于造血干细胞的一 组高度异质性克隆性疾病，异常克隆细胞可 以累及粒系、红系及巨核细胞系，在骨髓中 分化、成熟障碍，出现一系或多系血细胞病 态造血。在骨髓原位或释放入血后不久被破 坏，出现无效造血。高风险向急性白血病转 化为特征。 一.概述 病因： 原发性MDS 病因不明确 继发性MDS 见于烷化剂、放射线、 苯等密切接触者。 发病因素： 1.染色体：核型异常，常见的有+8、-7、7q -5、5q、20q、-Y，部分患者具 有两种以上的染色体异常； 2.基因：原癌基因突变，如N-RAS基因； 抑癌基因突变，如P53基因； 凋亡相关基因异常表达； 3.表观遗传学：DNA甲基化； 组蛋白去乙酰基化等。 临床表现： 贫血：几乎所有的MDS患者都会出现。 感染：约60%的MDS患者伴有ANC减少及 粒细胞功能低下，容易发生感染。 出血：约40%-60%的MDS患者有血小板 减少及出血症状。 MDS各亚型间临床表现亦有差别，主要与减 少的细胞系及减少的程度有关。 二、MDS血液学分型标准及进展 （一）FAB协作组的MDS分型： 1982年法、美、英（FAB）协作组 将MDS分为5个亚型，使国际上第一次 有了统一的MDS分型标准，也能较好 地吻合MDS预后生存曲线。 FAB标准以形态学为基础，主要分型依 据为MDS患者外周血和骨髓中： 原始细胞比例 形态学改变 环形铁粒幼细胞数量 单核细胞数量 FAB分型标准（1982年） 将MDS分为5型即： 难治性贫血（RA） 环形铁粒幼细胞性难治性贫血（RAS） 原始细胞增多的难治性贫血（RAEB） 转化原始细胞增多的难治性贫血 （RAEB-t） 慢性粒-单核细胞性白血病 （CMML） FAB分型（1982年） 2001年WHO的“造血组织和淋巴组织 肿瘤分类”中，将MDS分型在FAB分型基础 上修订。 1.提出仅一系病态造血的形态学改变也可考 虑MDS可能。 2.骨髓原始细胞达20%即为急性白血病 3.将RAEB-t归为急性髓系白血病（AML） 4.将CMML归为MDS/MPD（骨髓增殖性疾病） MDS分型标准（WHO：2001年） （二）WHO的MDS分型 5.将RA或RAS中伴有2系或3系增生异常者单独 列为难治性细胞减少伴多系异常（RCMD） 6.将仅有5号染色体长臂缺失的RA独立为5q- 综合征； 7.新增加MDS未能分类（MDS-U）。 8.认为造血系统肿瘤分类不仅依靠形态学， 还要结合细胞遗传学指标来确定疾病本质 9.保留FAB的RA、RAS、RAEB； 2008年WHO的再次修订了MDS的型 标准， 增加了1系血细胞减少的MDS： 难治性中性粒细胞减少（RN） 难治性血小板减少（RT） MDS分型标准（WHO：2008年） WHO类型类型外周血外周血骨髓骨髓 RCUD（RA/RN/RT） 1系或两系减少 原始细胞1% 1系病态造血，达10%以上 原始细胞5% 环铁幼粒细胞15% RARS 贫血 无原始细胞 环铁幼粒细胞15% 仅红系病态造血 原始细胞5% RCMD 血细胞减少 无Auer小体 原始细胞1% 单核细胞绝对值1109 23系病态造血，达10%以上 原始细胞5% 无Auer小体 15%环铁幼粒细胞 RAEB-11 血细胞减少 无Auer小体 原始细胞5% 单核细胞绝对值1109 1系或多系病态造血 原始细胞5%9% 无Auer小体 RAEB-22 血细胞减少 Auer小体 原始细胞5%19% 单核细胞绝对值1109 1系或多系病态造血 原始细胞10%19% Auer小体 MDS的WHO分型（2008年） WHO类型类型外周血外周血骨髓骨髓 MDS-U3 血细胞减少 原始细胞1% 1系或多系髓系细胞病态造血，但10%，同 时伴有可假定诊断为MDS的细胞遗传学异常 原始细胞5% 孤立5q的MDS （5q综合征） 贫血 血小板正常或增高 原始细胞1% 巨核细胞数正常或增加，伴有核低分叶 原始细胞5%、 孤立5q 无Auer小体 注：血细胞减少：中性粒细胞（ANC）1.8109/L，血小板（PLT） 100109/L，血红蛋白（Hb）100g/L。 1如果骨髓原始细胞5%，外周血原始细胞2%4%。应归为RAEB-1。 2外周血原始细胞5%、骨髓原始细胞10%，但有Auer小体则应归为 RAEB-2。 3如拟为RCUD或RCMD，但伴有1%的外周血原始细胞应归为MDS-U MDS的WHO分型（2008年） AML MDS/MPN RA RAS RCMD RCMD-RS RAEB-1 RAEB-2 5q综合征 MDS-U RA RAS RAEB RAEB-t CMML RCUD （RA/RN/RT） RARS RCMD RAEB-1 RAEB-2 5q综合征 MDS-U FAB 1982年WHO 2001年WHO 2008年 MDS分型进展 AML MDS/MPN 1、难治性贫血（RA）： RA为单一红系病态造血，亦可在粒 系和/或巨核系出现病态。 伴多系病态的RA，预后差，细胞遗 传学异常发生率高，且易向AML转形。 2、环形铁粒幼细胞增多的难治性贫 血（RARS）： 单一红系病态造血的RARS，其症状、 体征和并发症主要与贫血相关，预后较好； 伴多系病态造血的RARS，其症状、 体征和并发症主要与粒细胞或血小板异常 相关，生存期短，向AML的转形率高。 3、伴多系病态造血的难治性血细胞 减少症（RCMD）： 如果二系或全血细胞减少的同时伴 有2个髓系细胞（包括粒系、单核系、 红系和巨核系）的病态细胞10，结合 骨髓原始细胞5颗，铁颗粒沉积并围 绕核周1/3圈，即环形铁粒幼细胞。 涂片铁染色下环形铁粒幼细胞的检出，是MDS 红系病态表现之一。可疑MDS的病例，常规作铁染 色，避免遗漏RARS亚型的诊断。 2、必须常规行外周血单核细胞绝对值的测定： 单核细胞绝对值1109/L，诊断为CMML 单核细胞增多，但1109/L ，属非-CMML型MDS， 此种类型病情进展快，易向AML-M4或M5转形。 可疑MDS的病例，常规作单核细胞计数，避免 遗漏CMML和非CMML型MDS的诊断。 3、必须常规作细胞遗传学的检测： 可疑MDS的病例，常规作细胞遗传学的 检测，避免遗漏伴5q-异常RA的诊断。 FAB分型标准、WHO分型标准 及维也纳诊断标准的临床应用 FAB标准、WHO标准更侧重于MDS的分 型，并没有完全解决MDS的诊断问题，也 未能包括这些年关于MDS的免疫学、细胞 生物学及分子生物学进展。维也纳标准着 重于MDS的诊断。 因此，目前关于MDS，临床在分型上多 采用WHO标准，在诊断上多采用维也纳标 准。 四、病态造血的血液学特征 病态造血指红系、粒系和巨核系细胞 数量与形态的异常，以及三系造血细胞的 形态与内在结构和发育的不一致性。 当各系统发育异常的细胞占各系血细 胞总数的10%以上时即提示该系存在病态 造血。 1、红系病态 核畸形：核出芽、核间桥、核碎裂、 多核、核多分叶、类巨幼变。 核分裂：出现病态奇数分裂，见3核和5核。 出现病态多极分裂，见多核中核体大 小不一。 细胞浆：环状铁粒幼细胞、空泡、 PAS染色阳性。 核/浆发育不平衡，幼红细胞丝连易见。 2、粒系病态 细胞核： 分叶减少、环形核，不规则多分叶 细胞浆： 早幼与中幼粒细胞内颗粒稀少或缺失， 晚幼与成熟中性粒细胞内特异性颗粒减 少 或缺乏，常见巨大颗粒， Auer小体。 假性佩许样异常/环形核中性粒细胞/ 假 Chediak-Higashi颗粒. 3、巨核系病态 巨核细胞数量增多 微巨核和小巨核 核分叶过少 多圆核小巨核 巨大异常血小板 小结： 增生异常综合征的血常规检查表现有一系、 二系或血细胞减少，骨髓细胞学检查可见一定 数量的幼稚细胞，骨髓及周围血中均可表现有 血细胞病态造血，临床表现为以贫血为主。 由于预后与MDS类型有关，因此正确分型是 诊断与治疗的基础。目前，分型依据WHO标准， 诊断依据维也纳标准，并应与病态造血的其他 疾患及其他贫血性疾患相鉴别。 略：病例报告1 病例报告2 病例报告3 60 感谢聆听