第十五章,祛 湿 剂,概 述,以祛湿药物为主要组成，具有化湿利水、通淋泄浊等作用，治疗水湿病证的方剂，称之。,一、定义,二、适应证、分类,湿阻脾胃,湿从热化,水湿内停,湿从寒化,（1）辨明水湿病证部位。明确表里上下、何脏何腑。须注意健脾、温肾、宣降肺气。 （2）湿性重浊粘腻，容易阻碍气机，故本类方剂常配伍理气药，以求“气化则湿化”。 （3）祛湿剂多由芳香温燥或甘淡渗利之药组成，易耗伤阴津，故对素体阴虚津亏，病后体弱，以及孕妇水肿者，均应慎用。,三、使用注意,第 一 节,燥湿和胃,燥湿和胃剂组方配伍规律,是以苦温燥湿与芳香化湿药，如苍术、藿香、白豆蔻等为主，适当配伍： 理气药，如厚朴、陈皮、大腹皮、桔梗等 益气健脾药，如白术、茯苓、人参、甘草 和胃降逆药，如半夏、生姜砂仁等 淡渗利湿药，如茯苓、薏苡仁、泽泻等,平 胃 散,简要济众方,简要济众方卷五：“胃气不和。苍术五斤 厚朴（姜汁炒） 陈皮各三斤二两 甘草（炒）三十两,湿滞脾胃证,升降失常：恶心,呕吐,泻泄,脾失健运: 不思饮食,湿滞脾胃证,气机阻滞：脘腹胀满,湿 象: 体重肢沉,倦怠嗜卧,苔白腻,1.用方指证,本方燥湿健脾，为治疗湿滞脾胃的基础方剂。临床以脘腹胀满，不思饮食，舌苔白厚而腻为主要指征。 2. 现代应用 现代常用本方治疗急慢性胃肠炎、胃及十二指肠溃疡、胃下垂、消化道功能紊乱等属湿滞脾胃者。,3.加减,（1）呕吐较重者：可加半夏、藿香 （2）脘腹胀甚者：加木香、砂仁 （3）兼食积：加麦芽、神曲 （4）兼寒象：加干姜、肉桂 （5）兼热象者：可加黄芩、黄连,藿香正气散,太平惠民和剂局方,太平惠民和剂局方卷二：“治伤寒头疼，憎寒壮热，上喘咳嗽，五劳七伤，八般风痰，五般膈气，心腹冷痛，反胃呕恶，气泄霍乱，脏腑虚鸣，山岚瘴疟，遍身虚肿；妇人产前、产后，血气刺痛；小儿疳伤，并宜治之。大腹皮 白芷 紫苏 茯苓各一两 半夏 白术 陈皮去白 苦桔梗 厚朴去粗皮，姜汁炙各二两 藿香去土，三两 炙甘草二两半。”,外感风寒,内伤湿滞证,升降失常：恶心,呕吐,肠鸣腹泻泄,气机阻滞：胸膈满闷,脘腹疼痛,湿 象: 舌苔白腻,湿浊中阻,配伍特点,3.扶正祛邪,2.升清降浊,1.表里双解,本方主治外感风寒，内伤湿滞之证。临床以寒热头痛、呕吐泄泻、脘闷腹痛，舌苔白厚而腻为主要指征。四时寒湿感冒，尤以暑月感寒伤湿，脾胃失和者最宜。山岚瘴疟，水土不服者，亦可采用本方治疗。,1.用方指证,2.现代应用 现代常用于胃肠型感冒，急性胃肠炎属湿滞脾胃、 外感风寒者。,3.加减,（1）风寒表证较重者：加荆芥、防风、香薷 （2）中焦湿浊较重者：将白术改为苍术，加佩兰以芳香化浊 （3）食少纳呆明显者：加神曲、麦芽以健胃消食。,实验研究,能抑制家兔离体十二指肠平滑肌的自发收缩，对水杨酸毒扁豆碱和氯化钡所引起的离体平滑肌的紧张收缩，有显著的解痉作用。 能增加胃肠道的吸收功能，并具有镇吐、镇痛作用。 本方能提高小鼠的细胞免疫，对型变态反应具有预防和治疗作用。,第 二 节,清热祛湿,清热祛湿剂组方配伍规律,是以清热利湿药和清热燥湿药为主，配伍： 理气药，如厚朴、杏仁、大腹皮等； 利水通淋药，如金钱草、扁蓄、瞿麦、海金砂等 清热解毒药，如山栀子、板蓝根、大青叶等,茵陈蒿汤,伤寒论,伤寒论辨阳明病脉证并治:“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”金匮要略.黄疸病脉证并治“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。” 茵陈六两 栀子十四枚 大黄二两,湿热黄疸,中焦阻滞：恶心呕吐，腹微满， 大便不爽或秘结,本方为治湿热阳黄之主方。临床以身目发黄，黄色鲜明，腹满、苔黄腻为主要指征。,1.用方指证,2.现代应用 常用于急性黄疸性肝炎，胆囊炎、胆石症、钩端螺旋体病等引起的黄疸，属湿热内蕴者。,3加减,(6)黄疸明显：重用茵陈，加金钱草、郁金,(5)便秘:重用大黄、加枳实,(4)寒热往来：柴胡、黄芩,(3)胁痛的：川楝子,(2)热重的：板蓝根、龙胆草、大青叶,(1)湿重的：车前子、泽泻、猪苓,实验研究,茵陈蒿汤能明显地引起胆囊收缩，具有利胆作用，可使胆汁排泄增加，并能降低胆总管Oddis扩约肌张力；能使血清胆汁酸、胆脂质含量发生改变； 全方作用明显强于各单味药，三味药有协同作用。 具有抗肝细胞损害而起保肝作用。此外还具有解热、抗炎、抗菌作用。,八 正 散,太平惠民和剂局方,太平惠民和剂局方卷六：“治大人、小儿心经邪热，一切蕴毒，咽干口燥，大渴引饮，心忪面热，烦躁不宁，目赤睛疼，唇焦鼻衄，口舌生疮，咽喉肿痛。又治小便赤涩，或癃闭不通，及热淋、血淋，并宜服之。”车前子 瞿麦 萹蓄 滑石 山栀子仁 炙甘草 木通 熟大黄各一斤。”,湿热淋证,湿热下注,气化不利：甚则癃闭不通，小腹急满,1、用方指征,本方是治疗湿热淋证的代表方。临床以尿频、尿急、尿痛，舌苔黄腻，脉数为主要指征。 2、现代应用 现代常用于膀胱炎、尿道炎、急性前列腺炎、泌尿系结石、肾孟肾炎等属湿热下注者。,3、加减,（1）血尿者：加小蓟、生地黄、白茅根 （2）尿有砂石涩痛者：加金钱草、海金砂 （3）尿液混浊如膏者：加萆解、益智仁、石菖蒲,实验研究,八正散能抑制尿道致病性大肠杆菌的菌毛表达和对尿道上皮细胞的黏附。经八正散处理后，P菌毛（尿道致病性大肠杆菌黏附的物质基础）表达受抑制，但转种后的子代，菌毛表达又恢复正常，提示使用八正散治疗急性尿路感染必须达到足够的疗程，或同时使用有效的抗生素类药物，才能彻底治愈。该方具有显著的利尿作用，能预防和排出结石。,要点回顾,掌握： 平胃散 功效、主治、药物组成 藿香正气散 功效、主治、药物组成、组方配伍特点 茵陈蒿汤 功效、主治、药物组成 八正散 功效、主治、药物组成 熟悉： 祛湿剂的概念、适应范围、分类及应用注意事项。,三 仁 汤,温病条辨,温病条辨卷一：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。杏仁五钱 飞滑石六钱 白通草二钱 白蔻仁二钱 竹叶二钱 厚朴二钱 生薏苡仁六钱 半夏五钱,湿温初起或暑温夹湿 （湿重于热，弥漫三焦）,湿热,湿阻气机：胸闷不饥,湿遏热伏：午后身热，身热不扬,宣畅气机，清利湿热,蔻仁,清利湿热,除湿畅中,厚朴 半夏,竹叶 通草 滑石,畅中化湿,宣畅中焦,清利湿热,杏仁,苡仁,宣上化湿,利水渗湿,配伍特点,2.宣通三焦，分消湿热,1.祛湿为主，清热为辅,叶天士“分消上下之势”之治湿大法,2、现代应用 现代常用本方治疗肠伤寒、肾盂肾炎及关节炎等属湿重于热者。,1、用方指证,本方主要用于湿瘟初起及暑温夹湿，邪在气分，湿重于热者。临床以恶寒头痛、身热不扬、胸闷不饥，苔白腻为主要指征。,3、加减,（1）见头痛身重，恶寒等表证较重者：可加藿香、香薷、豆豉等以解表化湿。 （2）身热汗出，小便黄赤，热重于湿者：加黄芩、栀子、茵陈以清热祛湿。,第 三 节,利水渗湿,五 苓 散,伤寒论,伤寒论辨太阳病脉证并治:“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。猪苓十八铢 泽泻一两六铢 白术十八铢 茯苓十八铢 桂枝半两。”,蓄水证,水停膀胱：小便不利,水停上逆,水泛肌肤：肢体浮肿,水走胃肠：大便泄泻,水停下焦：脐下动悸,本方渗湿利水，健脾化气，为主治水湿内停，或兼表证的常用方。临床以小便不利，舌苔白，脉浮或缓为主要指征。,2、现代应用 现代常用于急慢性肾炎、心源性水肿，肝硬化腹水，以及急性肠炎、尿潴留、脑积水等属水湿内盛者。,1、用方指证,3、加减,(4)急慢性胃肠炎：车前子、木瓜,(3)慢支哮喘的：加陈皮、半夏、桑白皮,(2)脑积水：加柴胡、黄芩或合小柴胡汤,(1)急慢性肾小球肾炎：合越婢汤,实验研究,该方能广泛地参与水、电解质、脂肪、糖及蛋白质等方面代谢，对水、电解质代谢有调整作用，能提高渗透压的调定点，而且利尿的同时不破坏水、电解质的平衡； 拆方研究发现，其利尿效果以原方及原药物比例剂量最佳。 五苓散对急性、慢性乙醇中毒及宿醉有预防和治疗作用，五苓散能促进乙醇的氧化作用。,泽 泻,健脾利水,白术,猪苓 茯苓,利水渗湿,利水渗湿,桂枝,温阳化气 解表散邪,健脾燥湿,健脾祛湿,阿胶,滋阴润燥 凉血止血,清热养阴,五苓散与猪苓汤的比较,防己黄芪汤,金匮要略,金匮要略痉湿暍病脉证并治：“风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”金匮要略水气病脉证并治：“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”防己一两 黄芪一两一分 炙甘草半两 白术七钱半,卫气不固的风水、风湿证,卫 气 不 固,水 湿 停 留,郁于肌表:身体疼重浮肿,郁于筋骨:关节肿痛,本方为治风水、风湿属表虚不固证的代表方。临床以汗出恶风，身重浮肿，小便不利，苔白脉浮为主要指征。,2、现代应用 现代常用于治慢性肾小球肾炎、心源性水肿、风湿性关节炎等属气虚湿盛者。,1、用方指证,（1）狐臭：川芎、丝瓜络（通络去滞） （2）喘咳者：宜加少许麻黄 （3）肿甚者：宜合五苓散 （4）肢体痹痛者：加细辛、薏苡仁,3、 加减,（5）肥胖：重用白术、加山楂,实验研究,现代药理研究表明, 防己黄芪汤具有抗炎、镇痛、利尿、降血脂、调整免疫、抗凝血、抗动脉硬化、减肥、抗辐射、抗急性肾功能损伤等作用。 防己黄芪汤提取物中生物活性成分可抑制巨噬细胞对抗原的摄入，从而影响抗原信息的处理和免疫细胞记忆的产生，并能抑制抗原结合细胞增生和促进体内糖皮质激素离解，以增强其效用，抑制炎症介质的释放； 能在兴奋垂体-肾上腺皮质轴的同时，显著增强T细胞的免疫监督作用。,利水渗湿剂组方配伍规律,甘淡利水渗湿药 猪苓、泽泻、茯苓,益气健脾药 白术 黄芪,行气药 大腹皮、陈皮、桑白皮,辛散发表药 生姜、防己、桂枝,第 四 节,温化寒湿,实 脾 散,重订严氏济生方,重订严氏济生方水肿门：“阴水为病，脉来沉迟，色多青白，不烦不渴，小便涩少而清，大腑多泄，此阴水也，则宜用温暖之剂，如实脾散、复元丹是也。,阳虚水肿,泛溢肌肤：肢体浮肿 腰以下为甚,水阻气滞：小便不利 胸腹胀满,运化失职 清气不升：食少便溏,阳虚水停：舌淡胖，苔白腻 脉沉迟。,附子 干姜,健脾利水,行气 导滞,木瓜,白术 茯苓,温肾暖脾 化湿行水,温阳利水,厚朴 木香 槟榔 草果,芳香 醒脾,化湿,行水,健脾 和中,生姜 大枣,甘草,健脾 和药,1.脾肾同治，重在温脾,配伍特点,3.标本兼顾(温阳以治标，利水以治本）,2.温阳行气，气行湿化,1、用方指证,本方为治阴水的常用方。临床以浮肿，腰以下肿甚，胸腹胀满，舌淡苔腻，脉沉迟为主要指征。,2、现代应用 现代常用于慢性肾小球肾炎、心源性水肿、肝硬化腹水等属阴水者。,3、加减,（1）小便不利，水肿甚者，可加猪苓、泽泻、车前子等；益气健脾 （2）大便溏泄者，以大腹皮易大腹子； （3）气虚甚者，加人参、黄芪等 （4）大便秘结者，可加牵牛子以通利大便,真 武 汤,伤寒论,伤寒论辨少阴病脉证并治“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或渴，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。”伤寒论辨太阳病脉证并治“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。茯苓三两 芍药三两 白术二两 生姜三两 炮附子一枚。”,脾肾阳虚，水湿内停证,泛溢肌肤：四肢沉重疼痛 浮肿,水湿下注：腹痛下利,水气上逆：或咳或吐或心悸 或头目眩晕,泛溢肌肤：身动，站立不稳,1.温散利结合，温中有散，利中有化,配伍特点,3.标本兼顾(温阳以治标，利水以治本）,2.温阳而不亢，