Unit 1 Text A 神经过载与千头万绪的医生神经过载与千头万绪的医生 患者经常抱怨自己的医生不会聆听他们的诉说。 虽然可能会有那么几个医生 确实充耳不闻，但是大多数医生通情达理，还是能够感同身受的人。我就纳闷为 什么即使这些医生似乎成为批评的牺牲品。 我常常想这个问题的成因是不是就是 医生所受的神经过载。有时我感觉像变戏法，大脑千头万绪，事无巨细，不能挂 一漏万。如果病人冷不丁提个要求，即使所提要求十分中肯，也会让我那内心脆 弱的平衡乱作一团， 就像井然有序同时演出三台节目的大马戏场突然间崩塌了一 样。 有一天，我算过一次常规就诊过程中我脑子里有多少想法在翻腾，试图据此 弄清楚为了完满完成一项工作， 一个医生的脑海机灵转动， 需要处理多少个细节。 奥索里奥夫人 56 岁，是我的病人。她有点超重。她的糖尿病和高血压一直控制 良好，恰到好处。她的胆固醇偏高，但并没有服用任何药物。她锻炼不够多，最 后一次 DEXA 骨密度检测显示她的骨质变得有点疏松。尽管她一直没有爽约，按 时看病，并能按时做血液化验，但是她形容自己的生活还有压力。总的说来，她 健康良好，在医疗实践中很可能被描述为一个普通患者，并非过于复杂。 以下是整个 20 分钟看病的过程中我脑海中闪过的念头。 她做了血液化验，这是好事。 血糖好点了。胆固醇不是很好。可能需要考虑开始服用他汀类药物。她 的肝酶正常吗？ 她的体重有点增加。我需要和她谈谈每天吃五种蔬果、每天步行 30 分钟 的事。 糖尿病：她早上的血糖水平和晚上的比对结果如何？她最近是否和营养 师谈过？她是否看过眼科医生？足科医生呢？ 她的血压还好，但不是很好。我是不是应该再加一种降血压的药？药片 多了是否让她困惑？更好地控制血压的益处和她可能什么药都不吃带来 的风险孰重孰轻？ 骨密度 DEXA 扫描显示她的骨质有点疏松。 我是否应该让她服用二磷酸盐， 因为这可以预防骨质疏松症？而我现在又要给她加一种药丸，而这种药 需要详细说明。也许留到下一次再说吧？ 她家里的情况怎么样呢？她现在是否有常见的生活压力？亦或她有可能 有抑郁症或焦虑症？有没有时间让她做个抑郁问卷调查呢？ 健康保养：她最后一次乳房 X 光检查是什么时候做的？子宫颈抹片呢？ 50 岁之后是否做过结肠镜检查？过去 10 年间她是否注射过破伤风加强 疫苗？她是否符合接种肺炎疫苗的条件？ 奥索里奥夫人打断了我的思路，告诉我过去的几个月里她一直背痛。从她的 角度来看，这可能是她此次就诊最要紧的事。但事实是，她让我如火如荼的思绪 戛然而止（当时我正在考虑她的血糖问题，继而又有了一个念头，准备和她讨论 饮食和锻炼的事，这时又跳出了另一个想法，要和她探讨是否开始服用他汀类药 物） 。我的本能反应是举手，阻止她打断我的思路。这并不是说我不想听她一定 要说的话，而是我千头万绪，在到点前需要解决所有这些问题，这种感受使我处 于中度恐慌状态。万一我顾此失彼，落下一个怎么办？当我在处理一件关切时另 外一个念头转瞬即逝怎么办？正是为了不让任何想法遁逃， 我试图尽可能快地打 字输入，而我每次转向电脑书写时，我和奥索里奥太太没有目光接触。我不希望 我的病人认为计算机要比她更重要，但我不得不一直伸长脖子，盯着屏幕，找寻 她的实验室结果、查看她的乳房 X 线检查报告、记录她的各种病情的进展、处方 各种检测、给她补开处方等等。 此时，她从包里翻出一张表格：不知道什么原因，她的保险公司需要这个表 格。这是个单纯但是完全合乎情理的请求，但我觉得这可能是压垮骆驼背的那根 稻草， 因为我小心翼翼保持的这种毫不设防的平衡会被完全打乱， 让我乱了方寸。 我点点头，但示意我们需要先给她做身体检查。我迅速梳理了一下一些要点，然 后很快查验有没有危险信号可以说明她背痛不仅仅是普通的肌肉拉伤。 我回到电 脑旁，输入了所有信息，把事情一件件快速地捋一遍，生怕千虑一失，漏掉什么 重要的情况。 我想把一切办的妥妥当当，不留任何死角，但是我要准确、完整进行记录， 越是用心，我与病人实际进行互动的时间就越少。我瞥了一眼钟表，知道我们远 远超过了给我们规定的时间。 我起身把处方递给了奥索里奥夫人。 而她问道： “那 我的保险表格怎么办？它需要在星期五之前提交，否则我有可能会失去这个保 险。 ” 我拍了拍额头； 我把保险表格的事已经忘得一干二净了， 这事她刚刚问过， 就在几分钟的事。 有些研究已经揭露了人类多任务的神话。 多任务概念是计算机领域发展起来， 来解释微处理器同时完成两项工作的想法。 事实证明， 微处理器实际上是线性的， 实际上一次只能执行一个任务。电脑给我们同时行动的错觉，根据是微处理器能 够在一个复杂的综合算法中“安排”几个相互竞争的活动。和微处理器一样，我 们人类在完全相同的时间内不能真正集中注意两个想法。 我们人类只是在两个想 法之间来回快速转换，通常情况下，在转换的过程中丢失了精准。我们充其量能 用这种方式应付区区几个想法而已。 我们要应付的头绪越多，我们越是力不从心，不能对那个想法考虑周全。对 我来说，这会酿成灾难。今天我只是忘了一个保险表格。但是，要是我忘了给她 处方乳房 X 光检查怎么办？亦或是她要六种药而我只开五种怎么办？要是她的 药物中有一种药的副作用我忘了充分说明怎么办？此类例子不胜枚举， 而我的焦 虑也绵延不休。 到一天结束的时候，当我试着去回忆是否有遗漏时，我头昏脑涨。奥索里奥 太太有七个医疗问题需要考虑，每个问题至少需要五个独立的想法：这就是 35 个想法。那天下午我看了 10 个病人：这就是 350 个想法。那天早上，我指导 5 个住院医师，每个住院医师看 4 个病人，每个病人需要产生至少 10 个想法。这 又是 200 个想法。这并不是说我们在一个工作日内应付不了 550 个想法，但是这 些想法中的每一个如果考虑不周，则可能带来很大的风险。即使 98的时间里 我能应对自如，没有应接不暇，仍有 10 个想法在整个过程中不知所踪。这些不 知所踪的想法中的任何一个都可能转化为一个灾难性的结局， 更别提可能还要吃 官司。我们有理由相信，大多数医生是称职的，是富有爱心的人。但是医生要时 刻注意的想法像漩涡一样，来势凶猛，让许多医生永远处于恐慌之中，生怕遗漏 什么大事。这让我们彻夜难眠。 提出的解决方案有许多，如利用计算机生成的提醒、配备个案干事、建立配 套服务等。对我来说，最简单的解决方法是时间。如果每个病人我都有一小时， 我会是一个了不起的医生。如果可以让我单线思考，一次考虑一个问题，而不是 多线作战，无序乱想，我就不会害怕顾此失彼。我猜这样的效率实际上会更高， 因为我的病人也许就不必频繁来就诊。 但现实的情况是没有人会给每个病人这黄 金般的一小时， 让我给他们看病。 我的选择似乎归结为马马虎虎少应付几个想法， 并接受降低每一个想法的精准度，放弃事无巨细全面记录，要不然就要常常承受 因神经过载而导致的头痛。 这些都是执业医师每天面对每一位患者时的选择。大多数情况下，我们依靠 临床判断确定轻重缓急，排定优先顺序，权衡利弊后接受折衷，在任何妥协中这 不可避免。我们要集中精力关顾那些权重最大的医疗问题，而那些权重较轻的问 题则顾及不了，只能听之任之，希望这些不起眼的小问题后面并没有隐藏严重大 事。 有些计算机通过配备多个微处理器的方式确实已经实现了真正的多任务处 理的目标。 在实践中， 这就像多了一个大脑， 功能独立， 的确能够实现一心多用。 除非移植领域取得巨大进步，这种“添心置脑”的奇迹希望渺茫。有些情况下， 有个专注、出色的临床搭档，如一对一的护士，就如同有了第二个大脑，不过大 多数医疗预算不会如此大方，允许这样配备人员。 既然这样，我们似乎还不得不继续这种艰难行为，在心理走钢丝，几十件临 床事务在大脑里七上八下，惶惶不安，唯恐在关键档口掉链子。由此产生神经过 载，我们的神情继而让患者觉得我们心有旁骛，心不在焉，这可能被理解为我们 没有用心聆听，或者对他们漠不关心。 当我的电脑发生过载，它以崩溃了之。通常情况下，我在愤怒中重启电脑， 愤怒是因为我丢失了所有的工作。但是现在，我对我的电脑心生几份妒意。电脑 能够崩溃，然后会有一只可靠放心、无所不知的手按下重启按钮，电脑有这样的 奢侈， 而医生不允许有这种奢华。 我拉开办公桌抽屉， 取出乙酰氨基酚片的药瓶， 开始弄掉儿童安全盖。对此我能够真正掌控，仅此而已。