学员报名表报考学校： 报考专业： 报考类型： 姓名性别出生年月请贴一寸照片籍贯婚否职业/专业政治面貌文化程度健康情况工作单位移动电话身份证号码民族QQ家庭住址家庭电话应急电话通讯地址邮 编E-mail户籍所在地毕业学校专业名称毕业证书编号毕业日期个人证件请在此处粘贴身份证备注填表说明：1、 此表用于报考学历提升考试事宜使用，请在所有栏格内填写完整、齐全，不要填简称、缩写等。2、 应急电话非自己的常用电话，是在非常时候通过第三方能顺利联系上的电话。如自己的配偶或好友、亲人、同学、同事等。3、 报考类型请填写：自学考试，网络教育，成人教育（“高起专”或“专升本”），在职研究生等。4、 填表人应用钢笔填写，不得潦草，如填写不下，可另附纸；如有情况不明无法填写时应填写“不明”、“不清”；应对所填内容真实性负责，如填写错误或虚报所造成的后果，一切责任由学员自行承担。 填表人（签名）：日期：