资源预览内容
第1页 / 共2页
第2页 / 共2页
亲,该文档总共2页全部预览完了,如果喜欢就下载吧!
资源描述
益人推拿养生馆VIP客户信息登记表填表人: 填表日期: 客户编号:姓名性别出生年月学历婚否身高体重吸烟有无生育情况有无饮酒红白啤无熬夜有无工作性质手机住址QQ/邮箱理疗史未做过 偶尔保健 经常保健 治疗皮肤情况中性 干性 油性 混合性 敏感性 长痘 衰老脸部情况眉毛 稀疏 毛孔粗大 皱纹 黄褐斑 色素沉淀 黑眼圈 脂肪粒 鱼尾纹 眼袋水肿 扁平疣 湿疹背部情况脊椎凸出 骨质增生 肾虚纹 膀胱凹凸 背部经络堵 背部长痘 脊椎歪斜胸部情况扁平 松弛 下垂 巨乳症 外扩 纤维瘤 乳腺增生小叶增生 乳房疼痛 乳晕褐色 乳晕粉红免疫情况晕 眩 痒 酸痛 过敏 肿 胀 倦 烦躁手的温度热 温 凉 出汗脚的温度热 温 凉 出汗妇科情况(月经)痛经 经期紊乱 外阴痛痒 不孕 闭经 子宫切除 宫颈炎 宫颈糜烂 子宫内膜异味 宫颈手术 卵巢萎缩 卵巢切除 更年期 流产手术饮食习惯口感( 酸 甜 苦 辣 咸)口味( 荤 素 油炸 生冷 烧烤)饮品( 茶 咖啡 果汁 碳酸饮料 酸奶 豆浆)日饮水量( 0-500 500-1000 1000ml以上)排便情况大便( 1次/日 2次/日 2-3次/日 1次/隔日 1次/3日以上)时间( 5分钟以下 5-10分钟 10分钟以上)小便( 黄 清长 尿频 气味重 淋漓不尽)运动情况散步 爬山 游泳 球类 慢跑 跳舞 气功 瑜伽 有氧操宿疾心脏病 高血压 糖尿病 风湿 关节炎 中风 痛风 癌症 脂肪肝 酒精肝 头痛 其它接受过何种调理常用药物或保健品家族病史
收藏 下载该资源
网站客服QQ:2055934822
金锄头文库版权所有
经营许可证:蜀ICP备13022795号 | 川公网安备 51140202000112号