第三章 腿部静脉,一、引言二、患者的期望三、检查工具四、治疗策略五、长脉冲Nd:YAG1 064nm 激光六、硬化疗法和激光治疗的比较七、皮肤冷却八、静脉曲张的激光和射频疗法九、小结,引言,在美国，29%-41%的女性和6%-15%的男性发生下肢静脉曲张。自20世纪70年代开始，激光用于治疗下肢静脉曲张。在90年代，长脉冲、长脉宽激光的发展，保证了激光治疗下肢静脉的稳定有效结果，并确定了激光在治疗下肢静脉曲张这一领域中应有的作用。像治疗其他疾病一样，激光治疗下肢静脉是根据光热的作用原理。理想的激光必须有如下特征：（1）血红蛋白充分吸收特定波长的光比周围色素基团强；（2）光穿透达到靶血管的深度；（3）具充分的能量破坏血管而不损伤表皮；（4）所具脉宽能缓慢凝固血管而不损伤周围组织。,患者的期望,除了适当咨询有关可能的副作用，如异常的色素沉着、皮肤增厚，甚至溃疡和瘢痕，患者必须也理解彻底痊愈是不可能的，总有静脉，即便是很少静脉，没能痊愈。一旦患者理解治疗的性质和危险，记录下数字图像。这些图像是评价治疗进展不可缺少的工具，更重要的是让患者看到病情改善。患者常常不能认识到部分消退，治疗前后的对照将会增加患者的满意度，患者也回理解下肢静脉的治疗不是一件立竿见影的事情。用激光和光疗设备时，两次治疗的最佳间隔时间是8-12周。尽管在开始2周内体征无变化，毛细血管常常最终得到改善。,检查工具,手提式多普勒是最普通和实用有效的发现浅表静脉系统反流的仪器（图3-4）。检查浅表静脉（在皮肤下方2cm内）的最佳频率是8-10MHz。而较深的血管需要的频率是4-5MHz.,图3-4 手提多普勒 图3-5 容积描记仪 图3-3 侧位皮下静脉系统,治疗策略,（）靶血管的选择：静脉曲张治疗成功依靠合理的方法（图）。网状或大的静脉曲张应首先外科切除或静脉内切除，然后硬化疗法治疗其余分支自最大和最小的静脉（图）硬化治疗效果不好的血管是由于血管太小不能注射，或硬化治疗后剩余血管应考虑激光和光治疗。激光和光治疗的另外指征是毛细血管扩张丛（图）。这个血管从即为多发性新出现的细小毛细血管扩张，一般是硬化治疗后的患者。它们表现为治疗部位由无数直径小于.mm的毛细血管扩张丛的发生率是和。虽然它们通常在个月自行消退，如果不与患者适时沟通，可能导致患者不满意。（）参数选择：用激光治疗下肢静脉是对大小和深浅均匀变化极大的皮肤内静脉的一种挑战。波长和脉宽的选择与所治疗的血管类型和大小相关。你可以用标准度量过的针与靶血管比对来估计血管的大小（表）。一般长波能较深地穿透，而长脉宽能使较大直径血管缓慢加热。大光斑穿透较深且产生最佳的光能被靶组织吸收。另外长波长激光的优势是吸收峰值的动力学特征这是由血管的大小和所处深度决定的。浅表小血管，血红蛋白吸收峰值在绿光（nm ）部位，高于红红外线（nm）处，当血管管径达到.mm和深度为.mm时，长波长可见光和接近红外线范围被血红蛋白吸收变得更重要。,图 3-1 较大的大隐静脉 图3-2 小隐静脉,图3-7 治疗流程图3-8 网状静脉 图 3-9 草席状毛细血管扩张,（）激光选择：.激光：脉冲激光和光源是最早成功治疗下肢静脉的仪器。最初选择nm脉冲是由于它能被血红蛋白很好地吸收。晶体可靠、方便，容易制造。虽然这些毫秒设备在治疗面部毛细血管中被证明是有价值的，但早期的经验表明用小光斑和ms或更小脉宽的效果是较差的。mm较大光斑、ms长脉宽和能量cm2效果是较好的。.激光的缺点是不能充分的穿透和被黑色素大量地吸收，这是nm波长的两个特性。皮肤较暗或晒黑的患者较容易产生色素紊乱。这样的病例制冷以保护表皮是特别重要的。由于这些限制，脉冲最适合治疗型皮肤小的、浅表性毛细血管扩张。疗效与治疗技术有关，治疗的终点是必须达到血管痉挛或血管内凝血的临床效果。常常需要多回合的照射，才会有比较好的效果。但是应该避免过多重复的激光照射，因为可以导致凹陷或瘢痕出现。,长脉冲d:YAG1064nm激光,一、长脉冲d:YAGnm激光的发展在治疗腿部静脉具有里程碑式的意义。长波长的激光具有更深刻的穿透深度来治疗深部相对大的纤维状血管。d：nm激光具有最大的穿透深度，达到了mm，因此治疗位于真皮中部的血管非常理想，色素相对不吸收，这减少了治疗时表皮损伤的可能性，即便肤色深的患者也能治疗。但是要获得深的穿透能力，应当使用高的能量密度进行治疗，但这样就会增加胶原损伤的风险，因为热量完全能扩散到靶血管周围的正常组织。另外长脉宽的nm激光治疗相对比较疼痛，故需要使用冷却和局部麻醉，其他激光使用低能量密度治疗时需要多个治疗回合才能取得类似的临床效果。高能量的d：激光进行多回合的治疗时应该特别小心。二、直径在.mm以上的大管径的血管和达到mm直径的血管治疗效果最好（图）。最近的一项研究表明，脉宽ms，能量cm2时，仅仅治疗一次后，管径为.mm的血管有完全清除。最近有研究证据提示高铁血红蛋白的形成可以增加在nm波长的吸收。血红蛋白受热可以发生氧化反应生成高铁血红蛋白。高铁血红蛋白的吸收率倍于氧合血红蛋白，倍于去氧血红蛋白。这一现象提示理论上在一系列脉冲上传递能量要优于在一次脉冲上释放所有能量那样容易使治疗目标区域过热而累及损伤周围组织。每一次脉冲产生的高铁血红蛋白将作为下次脉冲的靶目标。因此这种多脉冲的模式不仅提高了治疗效率，同时保护了周围组织，减少了治疗过程中的不适感。用连续脉冲模式的nmd：，mm光斑，cm2治疗直径mm的蓝色血管，个疗程有效率为，个疗程有效率为，经过个疗程治疗后的有效率可达。,图3-11 Nd:YAG激光治疗,三、强脉冲激光：强脉冲激光（）设备是一种可以发射非相干性，波长nm的脉冲光的装置。其能量可达cm2 ,的独特之处在于它可以通过滤光片过滤掉低波长的光，从而提高治疗的选择性。滤光片有多种，范围为nm。对于治疗血管病变最有意义的是nm及nm的滤光片，主要让黄光和红光以及红外线通过。四、当血管的大小和深度长脉冲d:YAG1064nm激光改变时，较宽的波长范围可以充分利用血红蛋白的动态光学特性。当血管的直径从.mm增至mm，深度从.mm增至mm，血红蛋白的吸收峰将从nm升至nm左右。因此，使用一个nm的宽波源可以让医师同时针对浅表的小血管和深部的大血管进行处理。的另一个优点是其相对较大的光斑使治疗更容易进行。初期的研究显示：治疗直径小于.mm的血管有效，直径.mm的血管有效，直径.mm的血管有效。通过将长短脉冲在一次治疗中结合起来，从而获得最佳的治疗效果：能量cm2 ,第一次脉冲给予.ms或ms，第次为ms,中间间隔ms。根据光选择理论，较短的脉冲光作用于浅层较小的血管，而较长的脉冲光将作用于深层较大的血管。该实验结果显示，在经过两次治疗后有效率可达。,硬化疗法和激光治疗的比较,医师对硬化治疗的态度很大程度上取决于其技术水平，刚开始接触硬化治疗的医师必须经历一个很长的学习阶段才能够熟悉该治疗手段，一名名师往往只能专一性地研究激光治疗，而让别的医师去研究硬化治疗法。决定提供激光治疗不仅仅是一个技术问题，也是一个经济问题。花费上万美金去购置最新的激光仪器，还要负担日后昂贵的维修费用，比起仅仅几美金的硬化剂和针管，医师往往还是不得不选择硬化疗法。血管的大小和治疗方法的选择也有很大关系。很小的血管，直径小于0.3mm，例如那些扩张的毛细血管，很难插入导管，所以它们是激光治疗的绝佳适应证。那些直径0.31.5mm的血管也对激光治疗反应不错的治疗效果。而对于中等大小的血管，直径1.53mm，激光治疗的效果一般，这时候硬化治疗法将是首选的治疗方法。对于直径在3mm以上的血管，激光的作用就很有限了。另外患者的皮肤类型也限制了激光的使用。皮肤类型IVVI型的患者激光治疗后异常色素沉着的危险性比较大，因此，最好用硬化疗法。,皮肤冷却,皮肤冷却是激光治疗中不可缺少的一部分，在治疗过程中起着冷冻麻醉和保护作用。皮肤冷却对于深色皮肤患者的激光治疗尤为重要，因为表皮黑色素可以吸收原本针对氧合血红蛋白等深层色基的激光，从而导致表皮损伤。解决这个问题的方法之一就是选择性地冷却表皮。常用冷却介质包括冷空气、冷冻喷雾、冷冻凝胶或冷冻蓝石窗孔。不管是用的何种冷却介质，要确保冷却效果，必须确定以下各个参数，包括接触时间、接触程度和冷却介质的温度。冷却模式有邓先冷却、同步冷却和事后冷却三种。预先冷却是在激光治疗前降低皮肤温度，由于存在造成表皮冻伤的可能性，预先冷却的程度有一定的安全范围。常用的同步冷却介质是蓝宝石冷冻喷雾，其缺点是会在激光作用时阻碍激光束。事后冷却主要用于减少治疗后疼痛和水肿，激光加热后热量从较大的血管中释放出来，事后冷却还可以通过对这部分的热降温来起到皮肤保护作用。皮肤温度还可以用冷风机喷射出-300C的低温风来冷却皮肤。这种方法冷却需要的时间较其他方法要长，但冷风有很强的穿透性，使整个皮肤组织而不仅仅是表皮都得到冷却。除此之外，它还有其他的一些优点，它不会对激光形成干拢，可以不考虑皮肤的表面形态，不会压迫皮肤，这些对于激光治疗血管疾病非常重要。,静脉曲张的激光和射频疗法,最近出现一种新的治疗方法，即腔内射频治疗下肢静脉曲张。首先选择大隐静脉的穿刺点位置，通常定位在膝盖或稍偏下水平。在超声引导下，套管针穿刺进入大隐静脉，随后置入导丝，导入导管，撤出导丝。置入射频管，在超声的引导下，射频管进入到瓣膜为止。沿着大隐静脉，进行局部麻醉，麻醉后周围组织肿胀，这些肿胀的组织可以吸收热量，避免治疗过程热量对周围组织造成的灼伤。这些麻醉后的肿胀组织同时还压迫静脉，使静脉壁和射频管末梢增加接触，一边撤退射频管，一边进行射频治疗，射频治疗使血管壁闭缩不伴有血液的电凝固，从而达到治疗曲张静脉的目的。术后患者行绷带包扎，绷带包扎解除后，患者可以来回走动恢复正常的活动。h内应再进行一次超声检查，确保静脉闭塞和防止深静脉血栓。作者认为腔内射频治疗早期优势是创伤微小，患者承受的痛苦较少，恢复较快，而且不遗留手术瘢痕。,图3-12 发泡状清洁剂溶液注射后即刻消退,小结,传统的手术治疗、血管内汽化治疗、硬化疗法适用于大静脉和直径大于mm的小静脉，激光和其他光源治疗可用于直径小于mm的血管。激光治疗在下列情况下采用：.病人对硬化剂过敏；.病人对针尖恐惧；.硬化治疗失败；.血管直径小于.mm套管无法进入；.足和踝处的静脉硬化治疗相对难操作，硬化治疗对技术要求比较高，如果操作者对此不太熟练，建议采取激光治疗。,