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【MeiWei_81重点借鉴文档】病例书写制度一、病历记录应用钢笔书写,力求通顺、完善、简练、字迹清楚、整洁,不得涂改,剪贴,医师应签全名。二、病历一律用中文书写,无正式译名的病名以及药名等例外,诊断手术应按照疾病和手术分类名称填写。三、门诊病历书写要求1、要简明扼要,病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征。2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员,一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。3、每次检查均应填写日期,急诊病历注意时间。4、请求它科会诊,应将请示会诊的目的及本科初步意见在病历上书写清楚。5、被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见,诊断和处理意见并签字。6、门诊病员需要住院,由医师填写住院证,并在病历上写明诊断和处理意见并签字。7、门诊实行首诊负责制,接诊、会诊、住院、转诊等均由首诊医师负责并在门诊病历上记录清楚。四、住院病历的书与要求1、新入院病员必须书写一份完整病历(接省卫生厅“病历书写规范”要求)2、书写时力求详尽、整齐、准确,要求入院24小时内完成,急诊应即刻检查书写。3、实习医师、进修医师要书写大病历,经上级医师审查签字,上级医师在斜线上面签名,书写医师斜线下签名。4、再次入院者应书写再次入院病历。5、首次病程记录应包括简单扼要的病史、阳性体征、病因分析(鉴别诊断)诊断依据、治疗计划等。主治医师查房要在24小时内完成,主任查房的病程记录包括病情变化、检查所见、上级医师对病情的分析及诊疗意见、处置及医疗思路,凡施特殊处理时要记明施行方法和时间及诊疗操作中病人的反应等,病程记录一般应37天记录一次,危重病人随时记录,病程记录由主管医师、值班医师负责记载。6、科内或全院会诊及疑难病例的计论,主治医师应做详细记录,会诊医师填写会诊记录并签字。7、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结及术后病程记录应按时完成,不得拖延。8、交接班时均需由交班医师、接班医师书写交接班记录。9、对转诊、转科或转院的病员,经治医师必须书写较详细的转诊、转科或转院记录,主治医师审查签字。10、各种检查回报单应按顺序粘贴。11、出院小结和死亡记录应在当日完成,出院小结内容包括病历摘要及各项检查要点,住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况,出院后处理方法和随诊计划,由经治医师书写,死亡记录除病历摘要、死亡原因、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间等,并做好死亡病历讨论和详细记录。丁集镇卫生院【MeiWei_81重点借鉴文档】
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