1,高血压 Hypertension,河北医科大学第二医院 心血管内科专业干部病房 吴伟力,2,Definition What is hypertension?,【血压分类和定义】 高血压是指临床上收缩压(Systolic blood pressure,SBP)和/或舒张压(Diastolic blood pressure,DBP)的增高 参照2003年世界卫生组织/国际高血压联盟（WHO/ISH）出版的高血压处理指南 2005年中国高血压防治指南（修订版） 将高血压定义为： 大于18岁成年人 未服抗高血压药情况下 收缩压140mmHg （ 18.6Kpa ） 和/或 舒张压90mmHg （ 12.0Kpa ） 根据血压水平将高血压分为 1，2，3 级 根据危险因素、靶器官损害、糖尿病和临床并发症纵分为低、中、高、很高危4个层级,3,2005年中国高血压防治指南的分类标准 一.按不同水平分类(18岁以上成人)的血压标准,表-1 血压水平的定义和分类 类别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 正常血压 120 和 80 正常高值 120-139 或 80-89 高血压 140 和或 90 1级高血压(“轻度”) 140-159 或 90-99 2级高血压(“中度”) 160-179 或 100-109 3级高血压(“重度”) 180 或 110 单纯收缩期高血压 140 和 90,4,表2 影响高血压患者预后的因素,5,表3 高血压患者危险分层-WHO/ISH 1999,注：2005年中国高血压防治指南的危险分层参考的仍是 1999年WHO/ISH指南,6,【病因学】 Etiology,原发性高血压的病因尚未阐明 目前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天环境因素作用使正常血压调节机制失代偿所致 遗传因素约占40% 环境因素约占60%,7,1. 交感神经活性亢进,皮层下神经中 枢功能变化,神经递质浓度 与活性异常,交感神经系统 活性亢进,血浆儿茶酚胺 浓度升高,小动脉阻力 增加,高血压,各种病因,发病机制,8,2. 肾性水钠潴留,各种病因,肾性水钠潴留,为避免组织过度 灌注机体代偿,小动脉阻力 增加,高血压,发病机制,9,3. 肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活,血管紧张素原,血管紧张素,肾素,血管紧张素,ACE,AT1,小动脉收缩,醛固酮分泌,激活交感神经,高血压,心、血管重构,发病机制,10,4. 细胞膜离子转运异常 5. 胰岛素抵抗 6. 血管内皮功能异常 7. 血管重塑,发病机制,11,高血压,血管增生 内皮功能障碍 血管收缩 粥样硬化 左室肥厚 心肌纤维化 细胞凋亡 重塑 醛固酮释放 肾小球硬化,高血压的病理生理危害 TOD,中风, 痴呆,动脉闭塞夹层,AMI CHF SD,CRF,12,经典的心血管事件链,高风险,极高风险,一般风险,心血管病危险因子 高血压 糖尿病等,靶器官损害,心血管临床症状,终末期 心血管病,进展,低风险,中度风险,逆转,预防,延缓进展,Modified from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J 1991;121:1244-1263,动脉硬化 左室肥厚,心肌梗死,心室重构,心室扩张,慢性心力衰竭,死亡,健康,13,manifestation and complication,一、症状 大多数起病缓慢 渐进 缺乏特殊的临床表现 常有头晕 头痛 颈项板紧 疲劳 心悸等 有的首发鼻衄 紧张或劳累后加重 不一定与血压水平有关 也可出现视力模 头昏 记忆减退等 约1/5患者无症状 仅在测量血压时或发生心 脑 肾等并发症时才被发现,14,二、体征 血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动 冬季血压较高，夏季较低；血压有明显昼夜波动，一般夜间血压较低，清晨起床活动后血压迅速升高，形成清晨血压高峰（晨峰现象morning surge） 患者在家中的自测血压值往往低于诊所血压值 听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音,15,三 并发症 血压持久升高可有心 脑 肾 血管等靶器官损害,(一)心 左心室长期面向高压工作可致左心室肥厚、扩大，最终导致充血性心力衰竭 高血压可促使冠状动脉粥样硬化的形成及发展并使心肌氧耗量增加，可出现心绞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死 (二)脑 长期高血压可形成小动脉的微动脉瘤，血压骤然升高可引起破裂而致脑出血 高血压也促进脑动脉粥样硬化发生，可引起短暂性脑缺血发作及脑动脉血栓形成 血压极度升高可发生高血压脑病，表现为严重头痛、恶心、呕吐及不同程度的意识障碍、昏迷或惊厥，血压降低即可逆转,16,(三)肾 长期持久血压升高可致进行性肾硬化，并加速肾动脉粥样硬化的发生，可出现蛋白尿、肾功能损害，但肾衰竭并不常见 (四) 主动脉夹层 高血压是导致本病的重要因素，血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症，也是猝死的病因之一，突发剧烈的胸痛常易误诊为急性心肌梗死，疼痛发作时心动过速，血压更高可迅速出现夹层破裂（如破入心包引起急性心脏压塞）或压迫主动脉大分支的各种不同表现 (五) 眼底视网膜病变,17,目前使用以下三种方法评价血压水平,1 诊所偶测血压 2 自我测量血压 3 动态血压监测 ABPM,18,实验室检查,常规检查 心电图 尿液分析 血生化: 血糖、血电解质、肝肾功能 血脂水平（空腹9-12小时后），包括高密度脂蛋白胆固醇，低密度 脂蛋白胆固醇和甘油三酯 选择性检查 尿白蛋白或白蛋白/肌酐比值 超声心动图检查 X线胸片 若血压控制不佳，需针对继发性高血压进行病因学检查 确定靶器官的受累情况和严重程度,19,诊断性评估,包括三个方面 确定血压值level及其他心血管危险因素stratification 高血压的原因(明确有无继发性高血压) 靶器官损害以及相关的临床并发症情况 根据患者的病史、家族史、体格检查及实验室检查作诊断性评估其目的是对于高血压原因的鉴别诊断、心血管病危险因素的评估 指导诊治措施及判断预后,20,高血压的治疗对策 strategy dealed with hypertension,21,高血压治疗的六大原则,1）早发现 早诊断 早治疗 终身治疗原则 2）长效缓释制剂 平稳有效控制血压原则 3）小剂量联合用药原则 4）个体化 种族化治疗原则 5）改善生活方式治疗原则 6）增加依从性原则,22,治疗的目标 Goal,减少心血管和肾脏疾病的发病率和死亡率 血压控制目标是140/90 mmHg 有糖尿病或肾病或年轻的高血压患者降压目标是130/80 mm Hg 老年人收缩压降至150mmHg，如能耐受还可进一步降低 年龄50岁的患者应注意SBP达标,23,高血压的药物治疗,六大类降压药物： 利尿剂 受体阻滞剂 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素II受体拮抗剂 1受体阻断剂,24,利尿剂主要适应症 噻嗪类利尿剂适用于轻、中度高血压、老年人单纯收缩性高血压、高血压合并心功能不全者、黑人患者。但在糖尿病、脂代谢紊乱、痛风、妊娠患者，不宜使用。 袢利尿剂适用于并有心力衰竭、水肿、或肾脏损害的高血压患者。 保钾利尿剂不单独作为降压,适用于存在低血钾或合并用药。,利尿剂,(2),25,利尿剂使用的不良反应 低血钾、低血镁、高血钙、高尿酸； 血脂代谢异常，LDL升高和HDL降低； 糖耐量降低，血糖升高； 血尿酸增高，甚者可促发急性痛风，尤常见于肾功能受损、肥胖和大量饮酒者； 利尿剂可以单用也可联合用药，如和受体阻滞剂、ACEI 药物合用效果明显。,利尿剂,(3),26,受体阻滞剂,抑制心脏肾上腺素能受体的兴奋作用，从而减慢心率，降低心肌收缩力，减少心排出量和降低血压 降低血浆肾素活性，进而减少血管紧张素II的生成，扩张外周血管，并减轻血管紧张素II的心血管作用 抗动脉粥样硬化作用，防止和减少高血压所致心血管事件 抗心肌缺血作用 防止和逆转左心室肥厚 抗心律失常作用，有利于减少高血压患者的心脏性猝死,(2),27,受体阻滞剂可以保护靶器官，减少高血压伴发的心脑血管事件，达到降低病死率和改善预后的目的。 受体阻滞剂不仅可用于单纯性高血压病，而且也适用于合并其它情况或已发生合并症的患者。如高血压合并心肌梗塞、高血压伴随心绞痛、房速、房颤、甲亢、偏头痛、术前高血压等。,二受体阻滞剂,(3),28,主要不良反应 与其药理效应和剂量有关 心力衰竭 传导阻滞 低血压 心动过缓 支气管痉挛,受体阻滞剂,(4),29,血管紧张素转换酶抑制剂适用于 单一的降压药有效降低轻、中度高血压 加用小剂量利尿剂可明显提高降压效果 可和钙拮抗剂、受体阻滞剂等合用 首选ACEI作为降压药的适应症包括有： 高血压伴有心功能不全； 高血压伴有糖尿病肾病； 高血压伴有左室肥厚； 高血压心肌梗塞后； 高血压伴有外周血管病变。,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),(2),30,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),(3),血管紧张素转换酶抑制剂不良反应 咳嗽（发生率3%-22%） 首剂低血压 血钾升高 双侧肾动脉狭窄禁用,31,钙拮抗剂适用于多类型的高血压病人,对高血压合并冠心病稳定型心绞痛、周围血管病者尤为首选 老年高血压、妊娠高血压、高血压合并糖耐量异常、高血压合并肾脏损害的也可选用,(3),钙拮抗剂（CCB）,32,CCB的适合人群,老年患者 单纯收缩期高血压 心绞痛 周围血管病 颈动脉硬化 妊娠 ESH ESC 2003,(4),钙拮抗剂（CCB）,33,CCB的可能禁忌,心动过速 充血性心衰 CCB对预防心衰效果较弱，但长效二氢吡啶类可用于对其它类型药物耐药的患者 ESH ESC 2003,(5),钙拮抗剂（CCB）,34,ARB的适应症 轻、中度高血压，尤其是ACEI副作用不能耐受者； 高血压合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭； 高血压合并肾脏变； 高血压合并糖尿病或糖耐量减低及有胰岛素抵抗者； 高血压合并动脉粥样硬化，血脂异常的 VALUE 、JIKEIHEART、ONTARGET、MARVAL等试验提供循证依据ESC/ESH 2007年已把ARB推为高血压、心力衰竭等的一线用药 ARB的禁忌症 妊娠合并高血压、严重肾功能不全者、高血钾。,(6),血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）,35,1受体阻滞剂适用于 单独用于轻中重高血压； 高血压伴高脂血症； 高血压伴前列腺肥大者； 妊娠、肾功能不全或合并糖尿病、呼吸系统疾病的高血压患者,1受体阻滞剂,(3),36,临床应用不够广泛其原因主要有两个副作用 “首剂现象” 表现为严重的体位性低血压，这在老年人更易发生，所以必须评定站立时的血压。万一发生血压过低，可加用多巴胺予以纠正 另有头痛 口干 鼻塞 乏力等 单独服用易致水钠潴留而降低疗效 尤其对心衰不利 主要原因还是缺乏有益的长期大规模循证医学证据,1受体阻滞剂,(3),37,长效药物的优势,推荐使用长效剂QD 疗效维持24h 提高患者依从性 减小血压波动 提高血压控制率 更好地保护靶器官 减少心血管事件,38,导致降压疗效个体差异的影响因素,年龄,体重,性别,身高,遗传（基因型）,环境因素,妊娠,并发症,病程,人种,39,2007ESC/ESH指南推