脑血管病,血管源性脑部病损的总称 急性脑血管病或脑血管意外（脑卒中、中风） 呈急骤发生的脑局部血液循环和神经功能障碍 临床高发病率、死亡率和致残率,颅内动脉,破裂 闭塞,流行病学调查,中老年人最主要和常见疾病原因之一 与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因 患病率 719/10万 发病率 219/10万（年新发120-150万） 死亡率 116/10万（年死亡80-100万） 近70%的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆（致残率高）,32.1%,31.6%,中国脑血管病的发病情况-1,年龄、性别差异,我国平均发病年龄约在60岁左右 比较西方人群早10年左右 男性高于女性 WHO-MONICA调查： 1.5:1 其中美国约为: 1.3:1,疾病类型分布,我国 缺血性卒中 55.3-68.1% 出血性卒中 34.1-40.7% 未分类 2.2% 欧美 脑梗塞 65-80% 脑出血 5-16.7% 日本 介于二者之间,我国脑血管疾病分类,、颅内出血 、短暂性脑缺血发作（435） 一、蛛网膜下腔出血（430） 一、颈动脉系统 二、脑出血（431） 二、椎-基底动脉系统 三、硬膜外出血（432.1） 、脑供血不足 四、硬膜下出血（432.2） 、高血压脑病（437.2） 、脑梗死（颈动脉及椎-基底动脉系统） 、颅内动脉瘤（437.3） 一、脑血栓形成（434.0） 、颅内血管畸形 二、脑栓塞（434.1） VIII、颅内静脉或窦血栓形成 三、腔隙性脑梗塞 四、血管性痴呆 五、其他,（1995年全国脑血管病学术会议制定诊断分类）,出血性脑血管病,脑出血 蛛网膜下腔出血,脑出血,原发于脑实质内非创伤性出血，形成颅内血肿，导致局灶性神经功能障碍 临床上死亡和致残率极高 主要病因：高血压动脉硬化 少见病因：血管异常、肿瘤、血液病 主要部位：基底节-内囊、脑干、小脑、脑叶内 大脑中动脉分支-豆纹动脉 与主干呈直角分出，承受压力较大 供应深部脑组织的穿透支,临床特征,发病年龄：50-70岁，男女性 起病状态：激动或活动中发病 既往史：多有高血压病史 进展情况：迅速、数小时达高峰 局灶症状：明显（偏瘫等） 昏迷、颅高压症状突出,基底节-内囊出血,最常见的出血部位，约占80% 典型的表现： 病变对侧肢体的运动和感觉障碍 病变对侧同向偏盲 如病变偏内侧，意识障碍和颅高压重 可引起天幕裂孔疝 引起应激性溃疡,“三偏”症状,对侧偏身偏瘫（上运动神经元性瘫痪） 瘫痪侧鼻唇沟较浅、伸舌偏斜 瘫痪侧肢体痉挛性（早期呈弛缓性） 对侧偏身感觉障碍 瘫痪侧偏身的感觉减退 对侧同向偏盲（瘫痪侧视野）,1、血肿对局部脑组织的破坏,2、血肿和继发水肿对周围脑组织的占位作用,天幕裂孔疝,神经影像学检查：脑内高密度灶,“天幕裂孔疝”,由大脑半球病变引起颅内压增高 使大脑内侧的海马钩回疝入天幕裂孔 压迫上脑干（中脑） 典型表现： 病变侧瞳孔扩大、光反射消失 病变对侧偏身瘫痪，严重时双侧瘫痪 意识障碍-昏迷、呼吸节律异常（深大）,病因多非高血压性脑出血 年轻患者多血管畸形 年老患者以淀粉样变性 症状视出血部位不同而异,脑叶出血,桥脑出血,既往报道死亡率极高 典型表现： 深昏迷 中枢性高热、针尖样瞳孔、四肢瘫痪 桥脑出血表现： 凝视瘫痪肢体 交叉性瘫痪、脑干颅神经核损害,男性、35岁，无高血压史。 突然头痛，视物成双，右侧肢体乏力。 神经系统检查：左动眼神经麻痹，右侧肢体轻瘫。,小脑出血,急性后枕部疼痛、眩晕、呕吐、走路不稳 检查发现：眼球震颤、共济失调 进展不如桥脑出血、早期无瘫痪和意识障碍 可以引起枕大孔疝，导致病人死亡,“枕骨大孔疝”,由后颅凹病变引起颅内压增高 使小脑组织疝入枕骨大孔 压迫下脑干（延髓），影响生命体征 典型表现： 四肢瘫痪、深昏迷 突然呼吸节律异常（不规则）、死亡 神经科急症手术指征-小脑出血,脑血管病的认识,症状突然发生。 一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木。 一侧面部麻木或口角歪斜。 说话不清或理解语言困难。 双眼向一侧凝视。 一侧或双眼视力丧失或模糊。 视物旋转或平衡障碍。 既往少见的严重头痛、呕吐。 上述症状伴意识障碍或抽搐。,脑血管病急诊诊治流程,脑出血的治疗原则,就地治疗 防治并发症 控制高血压 控制脑水肿，降低颅内压 手术治疗,一般治疗,控制高血压 保持血压 180100mmHg 降压不可过速、过低 密切观察血压的变化和调整头位（床头高度） 过高 抬高床头约30度 - 45度 正常 床头放下 过低 头位放低 持续过低 升压药,控制脑水肿、降低颅内压,20甘露醇150m1，静脉滴注（30min），每日2 - 4次 甘油果糖250 - 500ml，静脉滴注，每日1 - 2次 速尿 20 - 40mg，静脉注射，每8 - 12小时 白蛋白 10-20g，静脉滴注，每日1次,手术治疗,1、小脑出血 2、颅内压增高或脑疝早期征象 3、脑叶内血肿或出血性脑梗死 血肿量和部位： 1、50ml 不考虑手术,神经外科手术禁忌： 1、高龄而有心脏或其他内脏疾患 2、血压过高、生命体征很不稳定 3、血液病、出血倾向 4、出血破入脑室系统（穿刺引流） 5、出血部位位于内囊深处、丘脑、脑干,问题-止血药物的应用（非常规使用）,对于全身其它部位的出血，特别是合并消化道出血时，应及时使用止血药物 对于高血压性脑出血，神经内科不主张常规使用止血药物 对于应用溶栓药物相关的脑出血，必须及时使用止血药物,蛛网膜下腔出血,临床分类： 自发性SAH 外伤性SAH - 多伴发于颅脑外伤 继发性SAH - 脑实质出血破入 主要病因： 动脉瘤 - 占SAH的80%，前循环多见80-90% 先天性动脉瘤： 90% 动脉硬化性动脉瘤： 7% 感染性动脉瘤： 1% 动静脉畸形（AVM）- 次之，额顶区多见,临床特征,发病年龄：青壮年多见（35-65岁） 发病情况：起病急骤（数分钟计） 起病诱因：活动用力或激动病史 局灶神经功能障碍少见 脑膜刺激表现突出* 短暂意识障碍（一过性）,临床表现,突然发生头痛伴呕吐 一过性意识障碍 脑膜刺激征：颈项强直、Kernigs 征 动眼神经麻痹（后交通动脉或小脑上动脉） 眼底检查：玻璃体下出血 腰穿 C.S.F呈均匀血性（三管实验） 急诊CT示脑蛛网膜下腔积血,SAH的危险性,SAH再次破裂（复发）： 3-4周内易复发，死亡率成倍增长 脑血管痉挛（引起局灶性脑缺血）： 可在3天 - 1月许发生，与出血量相关 脑积水（脑脊髓液吸收循环障碍）： 发生较晚，1 - 2周后出现，或与药物相关，如抗纤容类药物,实验室辅助检查,CT：早期有价值，24小时后开始转阴 脑脊液检查：确定性诊断，但是有风险 MRI：帮助发现AVM或伴发脑缺血 DSA：检查病因的主要手段 TCD：能作为检查血管痉挛手段,外侧裂、四叠体池出现高密度影,急性蛛网膜下腔出血的CT表现,基底动脉动脉瘤,SAH治疗,治疗目标： 避免SAH再出血 防治脑血管痉挛和其它并发症 治疗选择： 安静、绝对我床休息、避免激动 抗纤溶药物的使用 脑血管痉挛治疗 病因治疗（DSA后手术或介入治疗）,蛛网膜下腔出血的抢救,早期血管造影 72小时左右 择期血管造影 3-4周后 治疗手段 发现病因，手术治疗或血管内介入治疗 容易发生再次出血，死亡率极高（约50%）,发现动脉瘤,SAH预后,病因、出血部位、出血量 有无再出血 有无其它并发症 颅内动脉瘤：首次病死率约30%，存活者近1/3要复发，复发死亡率上升 AVM：急性期病死率约为10%，复发25%,出血性中风的鉴别,脑出血 蛛网膜下腔出血,常见病因 高血压动脉硬化 动脉瘤、AVM,发病年龄 中老年 50岁 青壮年,起病状态 活动、激动时 活动、激动时,进展情况 急（小时、分） 急（突然、分）,局灶症状 明显 不明显*,高颅压表现 多有，加重 有，头痛突出,TIA病史 少有 多无,头颅CT 高密度影 高密度影*,头颅MRI T1高信号 T1高信号*,DSA 血管破裂 血管瘤、畸形,CSF 少见异常 血性CSF,谢 谢,