促通膝立位、立位控制能力的运动疗法,(一)立位发育的必需条件 1.从四点支撑位或膝立位上抓物站起时,其上肢能高举过肩. 2.髋关节具有一定程度的伸展能力. 3.骨盆周围的稳定性与上下肢的支撑性,特别是膝关节的易活动性,在站立中需要膝关节协调的细小动作. 4.足底感觉发育成熟.,二、阻碍立位发育的因素 1缺乏必需条件2与3； 2阳性支持反应仍然阳性； 3足底感觉发育不成熟； 4无站立欲望； 5姿势紧张异常。,脑瘫患儿有各种各样站立模式，或表现站立不稳呈跳跃样站立，或两下肢呈硬直状态站立等。所有异常的立位姿势都会影响立位平衡的发育，尤其是有明显姿势紧张亢进的脑瘫患儿，更难取得立位平衡发育.,三、促通立位发育的训练方法 1促通足部与眼睛的协调性的操作方法 正常56个月的小儿可以在仰卧位上将上肢举向空间及进行用足游戏的动作。小儿自己可以触摸足、活动足，将足趾放到口边及口中及观察自己足的运动。脑瘫患儿由于缺乏抗重力屈曲活动就缺乏体验上述活动的机会，所以在确定治疗手技时，要注意设定场景让脑瘫患儿体验、感觉这些活动。对于发育迟滞的脑瘫患儿同样需要体验眼与足协调的动作。,(1)促通下肢上举的操作方法：脑瘫患儿在治疗师膝上或床上仰卧位，使骨盆上举。为了使脑瘫患儿的足进入他自己的视野，需要屈肌模式和伸肌模式的组合。因此必须抑制髋关节的过度屈曲和外展。诱导脑瘫患儿的手伸向自己的足、足趾到口等动作，脑瘫患儿不能自己做到时，治疗师应予以协助。应观察在脑瘫患儿手握足时屈肌肌张力是否增高，如果有则需要抑制，抑制方式是变握住足为张开手指触摸自己的足。,(2)提高足部的感觉认识能力的操作方法：让脑瘫患儿用足去抓取或触摸小的橡皮物品或柔软的球，通过足对物品的体验，提高足部的感觉认识能力。为了提高触觉和本体感觉的反馈，脑瘫患儿可以在治疗师的协助下，用两足夹一物品并通过两足的活动，使所夹物品活动。,2促通各种体位上足部负荷体重的训练方法 (1)仰卧位操作方法：小儿在多数的俯卧位姿势上能够表现出下肢伸展和踝关节及足趾背屈负荷体重，比如在用上肢支撑体重的俯卧位上、轴回旋模式中、腹爬移动以及两栖类反应的负荷体重侧的下肢等。在这些姿势上无一例外地表现为下肢伸展，踝关节和足趾背屈，这些相同的姿势模式均应用于其后的步行运动中向前迈出下肢的时候。所以可以说这些姿势是高度分化的姿势模式，而且这种姿势模式与踝关节跖屈用足趾负荷体重的异常模式成为鲜明对照。,1)促通目的：踝关节背屈。 2)操作方法：首先，治疗师一边将脑瘫患儿的足趾推向背屈方向，一边握住足跟尽量使跟腱伸展拉长，使踝关节背屈。操作时要矫正前足部的内旋。然后让脑瘫患儿在仰卧位上屈膝使两足底着床，此时为了强化体重向足趾的负荷，可从足跟部位向前加压。,(2)坐位操作方法：在各种各样的坐位姿势上，特别是在坐位上进行体重的移动，可使部分体重向足部负荷。如果脑瘫患儿呈跪坐位，将臀部坐于足跟之上，就会使足部几乎负荷全身的体重。而且在这种姿势上，足部呈现踝关节和足趾的跖屈状态，这是不可取的方式。可以让脑瘫患儿坐于小椅子或圆滚上，通过身体的前倾来诱发体重向足底的负荷。,四、促通足部平衡反应的训练方法 在正常发育过程中，足部的平衡反应可以在各种各样姿势上发生，治疗时应注意促通，应该在翻身运动、坐位上体重移动、四点支持位、膝立位等体位上予以诱发。 主要促通手技是应用叩击手技，叩击的部位是踝关节的背屈肌群和足趾的足底面。通过叩击手技诱发足前部的背屈，进一步诱导下肢的平衡反应，即产生髋关节的外展和屈曲。注意不要叩击足趾之外部分的足掌部，以免诱发阳性支持反应。,五、促通用屈曲体位负荷体重的训练方法 在立位和步行的平衡发育中，需要抗重力肌群在被外力动态地拉伸状态下仍有收缩的能力，这对有姿势调节障碍的脑瘫患儿是相当困难的。用手与足支撑体重的高爬位的平衡动作本身可以促通这种功能，所以可为立位作准备。注意在进行这一动作期间必须不断变化髋、膝关节的屈曲程度。,1促通目的 屈曲体位负荷体重。 2操作方法 治疗师跪坐于床上，让脑瘫患儿背向治疗师坐于其膝上，两足底着床。操作时治疗师两手分别握住脑瘫患儿两膝部，使脑瘫患儿抬臀使体重向前方移动，逐渐两手支撑于地面形成高爬位。并通过用玩具诱导使脑瘫患儿在直线上、对角线上等所有的方向上活动，诱发向侧方的矫正活动及体轴内回旋,促通用屈曲体位负荷体重的操作方法（坐位_高爬位）,形成高爬位后，治疗师一只手握住脑瘫患儿的一侧膝部，另一只手放在脑瘫患儿躯干的侧方，然后进行如下手技： (1)用放在脑瘫患儿膝关节后方的一根或两根手指诱发体重向前方移动，增加踝关节的背屈。 (2)用手掌从大腿部向下方压迫，抑制踝关节的跖屈。 (3)用放于大腿下面的手指使骨盆向上方活动，使膝关节伸展。此时应注意推的力量不要太大，不可使膝关节完全伸展。以免引起膝关节的过度伸展并固定，形成被动的立位。 (4)将拇指置于脑瘫患儿的大腿部和膝关节的内侧，抑制两下肢的内收,促通用屈曲体位负荷体重的操作方法（高爬位上体重移动）,六、促通立位平衡的训练方法 正常小儿当发育至扶持立位阶段时，可以在两足间移动自己的身体。扶持他一只手可以使身体回旋，为了取得平衡可以摇动足，这一活动可持续长时间，另外小儿要拾取玩具时可以将下肢屈曲或坐于床上。上述所有动作都是为自立地步行作准备的。,1促通时体位及治疗原则 治疗师伸腿坐于床上，脑瘫患儿两足叉开骑跨于治疗师腿上。治疗师通过自己下肢的抬起与放下来改变对脑瘫患儿支持的部位与程度。如果脑瘫患儿站立不稳欲坐下时，可适当地控制髋、膝关节的屈曲程度；当难以维持立位姿势时，可用下肢将脑瘫患儿抬起并维持其立位的稳定。同时这种站立姿势也可以抑制髋关节的内收。治疗师可通过下肢并配合手技将站立的脑瘫患儿向各方向推动，当脑瘫患儿身体发生重心移动时，可以促通负苻体重侧的躯干和骨盆向前方回旋,促通立位平衡操作方法,在立位上足的姿势受髋关节的回旋和外展的影响。当髋关节内收时，体重就支持在足的内侧。而髋关节过度内旋时也同样使体重向足部内侧负荷。当髋关节内旋并屈曲时，体重会向足趾移动。治疗时，在脑瘫患儿取一脚在前，一脚在后的体位时要诱发髋关节在内、外旋中间位模式或轻度外旋模式。因为这种一脚在前、一脚在后的体位在一只脚向前迈出的瞬间髋关节常常呈内旋与内收的模式,促通髋关节外旋,七、促通膝立位的训练方法 1膝立位准备的训练方法 (1)促通目的：为达正确的膝立位而进行的准备手技。 (2)操作方法：脑瘫患儿膝立位，治疗师面向脑瘫患儿也取膝坐位。脑瘫患儿两上肢呈外旋位上两手分别放于治疗师两肩上。治疗师对脑瘫患儿的髋关节与中枢部（腹部）进行叩击使脑瘫患儿身体向后方倾斜，叩击手法要轻，叩击方向是在腹部从下方向上方叩击，在髋关节部则是从上方向下方叩击。边叩击边轻轻向后推脑瘫患儿的身体，使脑瘫患儿身体向后倾斜，然后再使脑瘫患儿恢复到直立的膝立位。在返回直立的膝立位的活动尽可能让脑瘫患儿自力地进行，治疗师可在臀部予以协助,促通膝立位准备的操作,2促通膝立位的训练方法 (1)促通目的：促通膝立位的保护伸展反应。 (2)操作方法：治疗师伸腿坐位，脑瘫患儿面向治疗师两膝分开跪立于治疗师腿的两侧（治疗师腿上骑跨的膝立位）。如图3-65 a所示，治疗师的下肢固定住脑瘫患儿负荷体重侧的下肢，给脑瘫患儿以安定性。可以用叩击脑瘫患儿身体的侧后方给予促通刺激。如果只叩击身体的侧方，只会出现保护伸展反应，如果叩击侧后方会出现如下反应：躯干的侧屈与回旋。叩击侧下肢外展并外旋o头部的屈曲与回旋。被刺激侧上肢向刺激侧伸展,促通膝立位保护伸展反应的操作方法,3促通单膝立位的训练方法 (1)促通目的：单膝立位的准备，促通保护伸展反应。 (2)操作方法：脑瘫患儿取四点支持位，治疗师跪坐于其后方。首先使脑瘫患儿向单膝立位转换时欲迈出一侧的下肢和对侧上肢外旋。与此同时将迈出下肢侧同侧的身体侧方向下方牵拉，促使脑瘫患儿体重负荷移动在这侧下肢，然后促使脑瘫患儿迈出对侧的下肢呈单膝立位。如果脑瘫患儿可以自己调整，自力地转换至膝立位时，治疗师给的牵拉刺激要小，让脑瘫患儿自己成为单膝立位。注意单足迈出至单膝立位的过程中不要使头与躯干过度伸展而呈现向后仰的姿势。成为单膝立位后，向前下方推脑瘫患儿的身体，诱发对侧的保护伸展反应,促通单膝立位准备的操作方法,4膝立位转换至单膝立位的训练方法 (1)促通目的：膝立位向单膝立位的转换，促通单膝立位保护伸展反应。 (2)操作方法：脑瘫患儿与治疗师呈一前一后的膝立位，根据脑瘫患儿情况决定促通开始的部位。一般是从骨盆开始，治疗师扶持脑瘫患儿两侧骨盆，使脑瘫患儿体重确实负荷于一侧下肢上，然后使身体向非负荷体重侧回旋，其动作似将该侧下肢向后方牵拉，等待脑瘫患儿向前方迈出这侧,促通膝立位向单膝立位转换的操作方法,5促通四点支撑位转换至单膝立位的训练方法 (1)促通目的：单膝立位的准备，促通前方保护伸展反应。,6球前或桌前膝立位的训练方法 (1)促通目的：膝立位的准备。 (2)操作方法：脑瘫患儿跪立于大球前或相应高度（两上肢平举的高度）的桌子前，治疗师跪坐于其后。使脑瘫患儿将两上肢呈外旋位放于球上或桌子上，口头指导脑瘫患儿自己保持膝立位。 治疗师叩击脑瘫患儿一侧臀部的外侧，通过这种手法使体重移向对侧，直至体重全部负荷于对侧下肢上。 这样的操作可产生的反应： 1)使体重负荷侧下肢获得平衡。 2)躯干向非负荷体重侧侧屈。 3)非负荷体重侧下肢外展。 4)头部根据刺激强度不同产生回旋与屈曲。 5)上肢向对侧伸展（图3-69）。 (3)注意事项：非负荷体重侧的臀部不要上抬。,促通膝立位准备的操作方法,八、促通立位的训练方法 1立位的准备 (1)促通目的：为立位作准备。 (2)操作方法：让脑瘫患儿取立位，双手及胸腹部支撑于大球上，在获得充分紧张度后，治疗师在其身后双手扶持其足部，使之从足跟开始慢慢地使双足的全足着地，之后离开球站立。该方法只是教给脑瘫患儿体会独站的感觉，所以站立的时间要短，时间过长会导致异常姿势。如果在站立位上出现了异常姿势或脑瘫患儿十分紧张，应该再使脑瘫患儿回到出发姿势,促通立位准备的操作方法,2从四点支撑位向蹲位转换 (1)促通目的：为起立作准备。 (2)操作方法：脑瘫患儿取四点支撑位，治疗师跪坐于其后方两手扶持脑瘫患儿的骨盆部位，首先通过一只手向下方压迫一侧骨盆使之出现重心移动并负荷于一侧下肢，然后使另一侧下肢向前迈出(图3 -71a)。用同样方法将脑瘫患儿重心移向已迈出的下肢上，之后迈出另一侧下肢(图3-71b)。注意向前方迈出的下肢不要呈现内收、内旋的肢位，同时躯干不要伸展。 两足均着地后，将脑瘫患儿重心向后方移动，使其臀部下降，成为蹲位，此时治疗师的两手扶持脑瘫患儿的两膝，使体重确实负荷于其双下肢与足上(图3-71c)。在蹲位上两下肢要外展并稍外旋位。,促通起立准备的操作方法（四点支持位一蹲位）,3从大象姿势起立 (1)促通目的：为起立作准备。 (2)操作方法：如图3-72a所示，脑瘫患儿呈臀部抬高、下肢伸展的四点支撑位，即所谓的“大象姿势”，治疗师在脑瘫患儿的后方，首先使体重向一侧下肢移动，同时使骨盆产生轻度的回旋（非负荷体重侧的骨盆被牵拉向后）o治疗师控制脑瘫患儿的骨盆部，促通脑瘫患儿站立起来(图3-72b)。也可以在中枢部位如胸腹部等进行促通，这一操作方法适用于起立困难的脑瘫患儿。 在脑瘫患儿接近直立位时，将操作开始时非负荷体重侧骨盆向前回旋，使脑瘫患儿直立(图3-72c)。 (3)注意事项：起立过程中，头与躯干不要后仰，肩不要回缩，下肢不要内收、内旋。在整个促通过程中一定要抑制这些可能出现的异常姿势。,促通起立准备的操作方法（大象姿势_立位）,4蹲位至