见 证 送 检 委 托 单（聚氨酯保温板）委托编号检测编号委托单位哈尔滨滨江房地产开发有限责任公司委托日期 年 月 日工程名称道外区团结镇国家级小城镇试点老镇区农民安置区A区项目 #楼检测日期使用部位外墙保温品种规格1200X600X40生产厂家万华节能建材（松原）有限公司出厂日期 年 月 日代表批量5000备注： 见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（保温板胶粘剂）委托编号检测编号委托单位哈尔滨滨江房地产开发有限责任公司委托日期 年 月 日工程名称道外区团结镇国家级小城镇试点老镇区农民安置区A区项目 #楼检测日期使用部位外墙保温出厂日期年 月 日生产厂家哈尔滨鑫源泰新型建材有限公司胶 粘 剂品 种均匀粉状胶浆材料及 配 比胶粘剂：水=1：0.18代表批量5000备注： 见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（玻璃纤维耐碱网格布）委托编号检测编号委托单位哈尔滨滨江房地产开发有限责任公司委托日期年 月 日工程名称道外区团结镇国家级小城镇试点老镇区农民安置区A区项目 #楼检测日期年 月 日使用部位外墙保温品种规格5*5生产厂家任丘市鑫联玻纤制品厂代表批量5000备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表现场检测委托单委托编号工程编号工程名称道外区团结镇国家级小城镇试点老镇区农民安置区A区项目 #楼委托日期年 月 日委托单位哈尔滨滨江房地产开发有限责任公司检测日期施工单位 施工日期 监理单位黑龙江时和工程建设监理有限责任公司建筑面积 检测部位一层联系人基体材料20厚1：3水泥砂浆联系电话设计要求检测项目：苯板与基层粘接强度检测工程概况： 工程地点：哈尔滨市道外区天恒大街 结构形式： 建筑面积： 1、 检测数量：6块2、 锚栓直径类别：3、 设计锚固深度：4、 设计抗拔承载力：5、 基材及其强度：见证员姓名： 编号： 单位： 黑龙江时和工程建设监理有限责任公司委托人： 见证人： 委托单位（章）：现场检测委托单委托编号工程编号 工程名称道外区团结镇国家级小城镇试点老镇区农民安置区A区项目 #楼委托日期年 月 日委托单位哈尔滨滨江房地产开发有限责任公司检测日期施工单位 施工日期 监理单位黑龙江时和工程建设监理有限责任公司建筑面积 检测部位一层联系人基体材料20厚1：3水泥砂浆联系电话设计要求检测项目：锚栓锚固承载力工程概况： 工程地点：哈尔滨市道外区天恒大街 结构形式： 建筑面积： 1、 检测数量：3个2、 锚栓直径类别：10mm3、 设计锚固深度：5cm4、 设计抗拔承载力：5、 基材及其强度：见证员姓名： 编号： 单位：黑龙江时和工程建设监理有限责任公司委托人： 见证人： 委托单位（章）：