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慢性乙肝中西医 治疗与保健 李玉和 长江大学医学院,健康为本,前 言 1、病原学三个绝对转阴 HBeAg HBV_DNA 抗_HBc_IgM 2、转氨酶绝对恢复正常 3、胆红素绝对恢复正常 4、及时、有效的治疗达到以上五个效果 肝硬化基本不会发生 5、已有肝纤维化、肝硬化通过治疗可以逐渐 好转,二 治疗思路 1、中西医结合以中医为主 2、综合治疗(根据循证医学与个体化治疗 原则) 3、病原学治疗与免疫学治疗,三 选题目的 1乙肝的高发性(10%):以青少年为多 2难治性:病情反复 、 病人乱投医 相信广告 3危害性:长期病毒携带 具有传染性 肝硬化 肝癌,提 要,慢性乙肝的系统回顾 慢性乙肝治疗的临床研究 乙肝病人的自我保健,乙型病毒性肝炎系统四顾,(1)病原HBV(乙肝病毒)是嗜肝脱氧核糖核酸病毒 HBV颗粒直径为42nm,包膜上的蛋白质,亦称乙肝表面抗原(HBsAg)在肝细胞内合成,大量释放于血液循环中,本身无传染性,HBV的核心部分含有:HBV-环状双股DNA、HBV-DNAP(DNA聚会酶)、HBcAg(核心抗原)、HBeAg(e抗原),是病毒复制主体 HBV基因组又称HBV-DNA,含3200个碱基对,分为正(S),负(L)两链,L链有4个开放读码区(S、C、P、X区),1)HBsAg、抗-HBs系统 HBsAg共有10个亚型,主要为adr、adw、ayr、ayw等四个亚型,我国以adr和adw为主。抗HBs为保护性抗体,能抗御病毒侵入,但对不同亚型病毒仍可感染,2)HBcAg、抗-HBc系统IgM型抗-HBc 标志乙肝急性期和慢性乙肝急性发作期 IgG型抗-HBc是过去感染的标志,HBcAg是HBV颗粒的核心结构,存在于细胞核,通常血液不易检测 HBcAg阳性表示HBV复制 (通常只检测二对半),3)HBeAg、抗-HBe HBeAg阳性是HBV活动性复制和传染性重要指标 抗-HBe紧接着HBeAg的消失而出现于血液中,表示病毒复制已减少,传染性降低,(2)慢性乙肝的临床诊断 1)慢性迁延性乙型肝炎 病程超过半年 病情较轻,可有肝区痛和乏力等 轻度肝功能损害或ALT升高 肝活检符合迁肝的改变 不具备慢性活动性肝炎条件,2)慢性活动性乙型肝炎 病程超过半年 症状明显,肝肿大,质中硬 可伴黄疸,蜘蛛痣,肝病面容,肝掌 或脾肿大 ALT反复或持续升高,伴有蛋白功能异 常,如A/G比值下降或倒置,或血清胆 红素长期或反复升高,(3)慢性乙肝的病原学诊断 1)血清HBsAg、HBeAg、HBcAg DNAPHBV-DNA、抗-HBc-IgM,当中有一项阳性,结合临床,可诊断现症HBV感染 2)抗-HBc-IgM阳性。 3)高滴度抗-HBc(超过1/80)表示HBV有活动性复制;低滴度抗-HBc是过去HBV感染的标志 4)HBV-DNA阳性、标志病毒复制,(4)慢性乙肝的肝功能诊断 1)酶学诊断ALT(血清谷丙转氨酶)又 称GPT升高为肝损害标志。AST (GOT)升高 2)蛋白功能检测诊断 血清胶体稳定试素:CCFT脑磷脂胆固 醇絮状试验、TTT(麝香草酚浊度试验) ZnTT(硫酸锌浊度试验)比值均升高 蛋白比值下降或倒置:A/G,3)色素代谢功能检测诊断 胆红素(BIL)定量升高 黄疸指数升高 凡登白试验阳性(胆红素定性试验),(5)慢性乙肝治疗原则 住院标准:胆红素升高、转氨酶升 高,或凝血酶原时间延长者 定期复查血清学,肝功能 休息、高蛋白、忌酒、勿疲劳等 护肝药的应用 肌苷、肝太乐、门冬酸钾镁、甘利欣 葡萄糖加维C等 干扰素的应用等,慢性乙肝中西医治疗的临床研究摘要,一、以关幼波乙肝方为基础方,主药为茵陈蒿、白茅根、龙胆草、草河车、车前子、泽兰,并随证加减用药,亦可常规加入三组对药;白花蛇舌草与蒲公英,泽兰与虎杖,柴胡与枳壳。二、中医辨证治疗对改善自觉症状非常有效,但HBsAg、HBeAg转阴率不一定高。因此,在辨证用药的同时应选用抑制、消除乙肝病毒的药物,三、降酶与治“大、小三阳”药物的选择,降酶首选五味子粗粉剂及其合成品联苯双酯片;治“大、小三阳”或乙肝恢复期主选药物有:冬虫夏草、紫河车、生黄芪、黑剌蚁、丹参等。四、肝硬化的治疗,突出抗病毒,调整免疫、抗纤维化三大关键,主方以大黄蔗虫丸或鳖甲煎丸,随证加减用药。五、抗病毒治疗和免疫调节并重 介绍了-干扰素(IfN-)、胸腺肽(T1) 单磷酸阿糖腺苷(Ara-AMP),拉米夫定的药物机理、适用症,用法、用量、注意事项。六、中成药及其提取药物主要讨论了叶下珠制剂及甘利欣的用法、用量、作用机理及其适应症,1、名老中医经验 笔者在治疗乙肝中,推崇以关幼波老师的乙肝基础方为主1,其基础方为:茵陈蒿、鲜白茅根各30克,龙胆草9克,草河车、车前子各15克、泽兰12克、紫花地丁30克、丹皮、黄柏各10克、白花蛇舌草30克;加减用药为:热重于湿加炒栀子、生石膏、酒大黄,湿重于热加藿香、薏苡仁、草豆蔻,ALT增高者,重用清热解毒药板兰根、败酱草,肝肿大明显者,重用清热凉血化瘀药如紫草、丹参。关老认为:乙肝多属湿热弥漫三焦,结于肝胆,蕴于血分,阻滞肠胃所致,治疗以清热化湿,活血解毒为法,治疗中,紧紧抓着乙肝病机:“气、血、痰”进行针对性治疗,笔者在处方中,亦常加入三组对药 :1)、白花蛇舌草与蒲公英清热解毒,保肝、利胆、降酶;2)、泽兰与虎杖一寒一温,舒肝气而通经络,化瘀血而祛湿解毒;3)、柴胡、枳壳疏肝理气,解郁而条达肝气,以利驱邪外出,同时又能引诸经入肝经以达病所。在关老的基本方中,亦可选择性加入抗HBV-DNA的药物,单味中药高效药为:叶下珠、贯众、佩兰、荔枝核、珍珠菜、黄柏、茯苓、丹参、大活血、犁头草 中药复方汤剂:茵陈蒿汤、小承气汤,2、中医辨证治疗,中医辨证治疗体现了理法方药的整体性、系统性、针对性;对改善患者的自觉症状非常有效,特别对肝区疼痛、腹胀、食欲不振、腹泻、疲乏、睡眠不宁等有较好的疗效;其方法多为中医传统有效的方剂化裁,肝胃不和用柴胡疏肝散,肝胆湿热用龙胆泻肝汤。肝肾阴虚以知柏地黄丸加减,气滞血瘀以桃红四物汤合失笑散加减,通过以上辨证治疗后,临床症状一般消退较快,但HBsAg、HBeAg阳性转阴率不一定高,因此,应配合选用抑制,消除乙肝病毒的药物,3、降酶与治“大、小三阳”药物的选择,3.1降酶 首用五味子粗粉剂及其合成品联苯双酯片,是目前降酶高效,速效的药物,其用药指征为:气虚而无明显气滞,阴虚而无明显湿热,肝郁而无明显血瘀,脾虚而无明显湿困,肾虚而无明显水泛者,但其反跳率较高,如配合中药柴胡、香附、虎杖、丹参等药同用,可大大降低其反跳率;兼湿热气滞者,可选用以茵陈、栀子、大黄为主药,兼瘀血者可加入当归、泽兰、赤芍等,慢性肝炎后期成早期肝硬化者,由于此时ALT长期波动时高时低,为热毒残留未消,邪虽不盛,但正气虚衰,无力祛邪,治疗当以扶正为主,兼顾祛邪,常用药有黄芪、白术、山药、山茱萸、枸杞等,这些药大都具有增强机体代谢及免疫功能,使肝细胞营养得到改善,功能得以恢复,由于滋补药多味厚,不可用量过大或时间过长,临床单纯滋补降酶甚少,而多以滋补为主,清补结合,3.2治“大、小三阳”,如单纯乙肝病毒携带或称“大三阳(HBsAg、HBeAg、抗-HBc阳性)”,“小三阳”(HBsAg、抗-HBe、抗-HBc阳性)或乙肝恢复期,可用冬虫夏草、紫河车 生黄芪、黑剌蚁制成散剂或胶囊,或用黄芪、丹参按3:2制成胶囊,长期服用 可使HBsAg或HBeAg阴转,如肝功能异常,转氨酶增高,可随证加入五味子、土茯苓、白花蛇舌草 虎杖;如黄疸明显者在主方中加入茵陈蒿、大黄;如蛋白偏低、蛋白倒置者,选用黄芪、当归、鳖甲;腹胀纳差加砂仁、焦三仙;肝区痛胀不适加郁金、玄胡;早期肝硬化者加鳖甲、当归、桃仁,4、肝硬化的治疗,对于肝硬化的治疗,必须标本兼顾,培本及源;所以在用药中要紧紧扣着抗病毒 调整免疫、抗肝纤维化这三大关键,常用主方为大黄蔗虫丸,临床运用时,加入茵陈、白花蛇舌草清热解毒凉血活血,相当于抗病毒的作用;加入紫河车、黄芪、紫草、丹参,扶正培本,清热凉血,相当于调整免疫的作用;加入鳖甲、炮甲活血化瘀软肝,相当于抗肝纤维化的作用,据祝谌予治肝病经验介绍,治疗肝硬化必须分期论治,早期因肝失疏泄,气结肝经,以肝区胀痛或隐痛、腹胀、嗳气等气滞症状为主,常用柴胡疏肝散加入青皮 郁金等药;中后期病久入络,以胁下痞块,两胁刺痛,面色晦暗赤缕,舌质紫暗等瘀血症状为主,常用膈下逐瘀汤加入两组对药:丹参配茜草,凉血活血,破积消徵;白蒺藜配合欢皮、疏肝解郁、活血祛瘀,对于腹水的病人,常用中西医结合的方法,中药治疗宜培补脾肾,利水消肿,活血通络,常用已椒苈黄丸,加入适量甘遂末或牵牛子,利尿通便、攻逐水饮,使积水前后分利。在内服药同时,亦可应用外敷法,可用甘遂粉1.5克3克,麝香少许敷脐,每日敷贴1h,亦可用芒硝6克,麝香少许敷脐部,每日3h,可使药性渗入体内刺激肠管,增加肠蠕动,产生泻下作用,由肝硬化引起的蛋白代谢异常,白球蛋白(A/G)比例失常者,采用活血化瘀与补益法合用,常用四物汤加黄芪、鳖甲或用鳖甲煎丸。由肝硬化引起的黄疸加茵陈20100克;凝血酶原显著降低或出血者加仙鹤草30克、白茅根60克、另加云南白药3-6克,每日3次口服;肝性脑病加石菖蒲10克、郁金15克,5、抗病毒治疗和免疫调节治疗并重,慢性乙肝的发病机理是免疫损伤,是受染机体内病毒复制和免疫的平稳破坏 感染肝炎病毒的结局取决于机体免疫反应调节、病毒变异和病毒复制,因此 抗病毒治疗和免疫调节治疗是慢性乙肝治疗的两个中心环节,临床常选用以下药物治疗,5.1 -干扰素(IfN-)IfN-在终止病毒复制方面有效,使HBV-NDA、HBsAg清除率增高,并缩短清除时间,常用量为36Mu,隔日一次,肌注或皮下注射,连用612个月,疗效为30%50%的病例获完全或部分应答,但HBsAg转阴率很低,IfN-与胸腺肽联用疗效可能提高,关于干扰素治疗慢性乙肝的应用指征为:年龄2050岁;病程在57年内;肝功能ALT在100200u/L左右;HBeAg阳性,HBV-DNA阳性 根据第七届国际病毒性肝炎会议(1990年)讨论指出,-干扰素主要用于乙肝ALT升高和HBV-DNA低浓度者,对己有肝硬化和抗-HBe阳性者无效,5.2 胸腺肽(Ta1)Ta1为基因重组工程制品,商品名曰日达仙(zadaxin),是免疫调节剂,能增强T细胞活性,日达仙的用量为每次皮下注射1.6mg,2次/周,连用6个月。经本品治疗慢性乙肝病人,有25%的患者血清HBeAg转为抗-HBe,HBV-DNA持续消失,病情缓解,适用于肝功能损害严重,不能用干扰素或对干扰素不能耐受的患者,如与IfN-合用则疗效更好。Ta1能通过诱导T淋巴细胞分化成熟,增加IfN-,IfN-和其他淋巴因子的生成,达到提高机体免疫功能,增加抗病毒的疗效,5.3 单磷酸阿糖腺苷(Ara-AMP)Ara-AMP为抑制HBV-DNA的药物,其抗病毒作用较强,有报导15例HBeAg阳性的慢活肝,用Ara-AMP治疗,结果10例DNA-P阴转,本药副作用较大,停药后易反跳,不易单独使用。亦有人报导,Ara-AMP与T1同时应用,Ara-AMP0.4/d,肌注,30天为一疗程,依据病情可连用3个疗程,每日配合肌注Ta11230mg,3个月后HBeAg阴转率为56.3%63.2%,HBV-DNA阴转率为50%60%,未见严重的毒副作用。Ara-AMP疗效与IfN-相似,5.4拉米夫定 拉米夫定为三噻胸苷的阴性异构体,每次100mg,1次/d,口服,疗程1年,可使HBV-DNA滴度下降102103倍,治疗过程中HBV-DNA抑制率达87%,39%的病人HBeAg转为抗-HBe,72%的患者ALT下降,长期应用有耐药
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