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目标,2010儿童腹泻病死亡率较2000年减少1/2“一个适合儿童的世界”-联合国对儿童特别对话之一 2015年儿童腹泻病死亡率较1990年减少2/3 (联合国千年计划),我国随着儿童营养状况及卫生条件的改善,腹泻病的病死率逐年下降,但是发病率仍高,特别是卫生条件差的地区, 因此腹泻病仍是我国重点防治的小儿疾病之一.,教学目的与要求:,(一)掌握小儿腹泻病的临床表现和治疗原则。 (二)掌握小儿水,电解质和酸碱紊乱的临床表现,掌握液体疗法常用溶液的组成及应用方法。掌握小儿腹泻的液体疗法(包括静脉补液及ORS口服补液)。 (三)熟悉小儿消化系统的解剖生理特点。熟悉小儿腹泻病的病因、病理生理、诊断、鉴别诊断和防治方法。 (四)熟悉小儿体液平衡的特点,小儿水、电解质平衡失调的病理生理。,小儿腹泻的定义,腹泻病(diarrhea) ,是一组多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化 道综合征。 好发年龄为6月-2岁。,腹泻 呕吐 水电解质平衡紊乱,主要特点,死 亡 原 因,脱水 电解质紊乱 营养不良 合并严重感染,一、易感因素,1、婴幼儿消化系统发育尚未成熟; 2、生长发育快;易发生消化道功能紊乱 3、机体防御功能差,胃酸低,对进入胃内的细菌杀灭能力较弱,血清免疫球蛋白和胃肠道分泌型IgA均较底 4、 正常肠道菌群未建立或菌群失调 5、人工喂养,免疫系统发育不成熟:,消化道有三个防御系统,肠道菌群,肠道黏膜上皮,肠道免疫系统,According to Harmsen et al., 2000,易肠道菌群失调;,二、病因,感染性:多见,如病毒、细菌、真菌、寄生虫等感染 非感染性:食饵性、症状性、过敏性等等,肠道内感染:病原经粪口途径,致病性大肠埃希菌 侵袭性大肠埃希菌 致腹泻大肠埃希菌 产毒性大肠埃希菌 出血性大肠埃希菌 粘附-集聚性大肠埃希菌 空肠弯曲菌 耶尔森氏菌 鼠伤寒杆菌 金葡菌,细菌感染,轮状病毒 柯萨奇病毒 埃可病毒,病毒感染,其 他 真菌(白色念珠菌多见) 寄 生 虫,肠道外感染:(症状性腹泻) 肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染或其他感染性疾病时常有腹泻症状。 肠外感染引起肠功能紊乱 病菌直接感染肠道,非感染因素,饮食不当 进食过量 食物成分不当 突然改变饮食习惯 进食过少 饥饿性腹泻,消化障碍,腹泻,气候影响 寒冷和炎热可使消化功能紊乱,肠酶的缺陷 原发性或继发性小肠双糖酶缺乏 其它 长期、大量使用抗生素,致抗生素相关性腹泻( Antibiotic-associated diarrhea, AAD) 食物过敏, 急性中毒等,三、发病机制,导致腹泻的机制有: 渗透性:肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透性的物质; 分泌性:肠腔内电解质分泌过多 渗出性:炎症所致的液体大量渗出 肠道功能异常:肠道运动功能异常,病原微生物 能否引起肠道感染,与宿主防御机能的强弱、感染菌量的大小及微生物的毒力有关,1、细菌性肠炎: 肠道感染的病原菌不同,发病机理亦不同。,(一)感染性腹泻:,肠液分泌,不耐热 (LT),CAMP,水、钠、氯 向肠腔转移,耐热 (ST),GTP,CGMP,小肠液总量增加,腹 泻,(一)肠毒素作用,ATP,激活,激活,腺苷酸环化酶,鸟苷酸环化酶,(二)细菌直接侵袭作用 炎性变化明显:,直接侵袭,小肠 结肠,肠壁,粘膜充血、水肿、 渗出、溃疡、出血,2.病毒感染,回吸收功能,双糖酶 (乳糖酶),消化吸收,载体减少,乳糖,渗透性腹泻,Na转运 障碍,粘膜受累绒毛破坏,水样腹泻,肠道外感染,感染性疾病(上呼吸道感染、肺炎等) 病原体 病原体 毒素 发热 肠道内感染 消化功能紊乱 腹泻,(四)非感染性腹泻 饮食不当,食物过量 成份不当,食物 发酵腐败,肠腔内渗透压,消化功能 紊乱,渗透性腹泻,按病因分,按病程分,按腹泻程度分,感染性腹泻,非感染性腹泻,急性:2月,轻度腹泻,重度腹泻,分类,四、临床表现,脱水 代谢性酸中毒 电解质紊乱,胃肠道症状,水、电解质 酸碱平衡紊乱,腹泻 呕吐 腹痛,胃 肠 道 症 状,上吐下泻 大便三多: 量多、水多、次多,全身中毒症状,发热 腹胀 拒食 神经系统的异常表现 (烦躁不安, 精神萎靡, 嗜睡等),脱水 Dehydration,不同程度脱水:呕吐、腹泻丢失体液与摄入量不足,使体液总量尤其细胞外液减少, 分为轻、中、重度脱水 不同性质脱水:水、电解质丢失比例不同,造成体液渗透压变化,分低渗性、等渗性、高渗性脱水,儿童体液平衡特点:,不同年龄的体液分布(占体重的%) 总量 细胞外液 细胞内液 年龄 血浆 间质液 新生儿 78 6 37 35 1岁 70 5 25 40 214岁 65 5 20 40 成人 55-60 5 10-15 40-45,体液的电解质组成: 细胞外液电解质:Na+、 Cl-、 CO3- 、HCO3- 细胞内液电解质:K+、Ca 2+ 、 Mg2+、HPO42-,儿童水代谢的特点: 水的需要量相对大,交换率高; 小儿体表面积相对大,呼吸频率快; 不显性失水多,对缺水的耐受力差; 体液平衡调节功能不成熟;,不同程度脱水表现,失水量(占体重%) 轻度 10%,眼窝凹陷,口唇干燥、皲裂,皮肤弹性下降,脱水的临床分度,三种类型脱水的主要特征,由于腹泻时水和电解质丧失的比例不同, 可造成等渗、低渗,或高渗性脱水。,三种脱水情况体内渗透压: 等渗性脱水:Isotonic Dehydration 常见急性腹泻患儿,大量呕吐后; 水、Na+等比例丢失, 血Na+130150 mmol/L ; 特点:循环血容量、间质液减少,细胞内液 无变化;,低渗性脱水:Hypotonic Dehydration 常见于营养不良患儿伴腹泻 失Na失水,血Na 130 mmol/L; 特点:脱水症状严重,容易发生休克;,2,细胞外液减少渗透压下降 水向细胞内转移脑细胞内水肿 (头痛、嗜睡、抽搐、昏迷) 细胞外液明显减少 血容量明显减少 休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿,高渗性脱水:Hypertonic Dehydration 常由医源性引起,大量输入高渗性体。 失Na+150mmol/ 特点:在失水量相同情况下,脱水症较轻;,细胞外液量下降渗透压升高 水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显,细胞内脱水:皮肤粘膜干燥、烦渴、高热、烦躁不安、 肌张力增高、惊厥; 神经细胞脱水:脑脊液压力降低,脑血管破裂出血, 脑血栓;,代谢性酸中毒:Metabolic Acidosis,原因: 吐泻时丢失大量碱性肠液 进食少,能量不足,肠吸收不良 脂肪分解过多,产生大量酮体 血容量减少,血液浓缩,血流缓慢,组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积 脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积,临床特点:脱水越重,酸中毒也越重。 轻度:症状不明显,仅呼吸稍快 重度: 精神不振,烦躁不安,嗜睡,昏迷 呼吸深快, (Kussmauls breathing),呼气凉 呼出气有酮味 口唇樱红 恶心,呕吐,代谢性酸中毒:,低钾血症:Hypokalcemia,血清K+3.5mmol/L (3.5-5.5 mmol/L) 原因: 呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液; 进食少,入量不足; 肾脏缺钾时仍排钾;,补液后易出现低钾: 补液血液稀释 酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内 随尿量增加钾被排出体外 输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与 腹泻继续丢失,脱水纠正前不出现低钾: 脱水血液浓缩 酸中毒钾从细胞内移向细胞外 尿少钾排出相对少,低钾血症:,心血管症状:HR 心音低钝, 心律失常,心跳骤停。,心电图:T波低平或倒置,出现U波, Q-T延长,S-T段下降。,临床表现: 神经肌肉症状:神萎,无力,腱反射减弱,腹 胀,肠鸣音弱,严重者 可出现 弛缓性瘫痪、 呼吸肌麻痹、肠 麻痹。,低钙、低镁血症,低钙血症:血清 Ca+ +1.75mmol/L (7mg/dl) 正常血清 Ca+ + 2.2-2.7mmol/L (9-11mg/dl) 低镁血症:Mg+0.6mmol/L (1.5mg/dl) 正常Mg+ + 0.8-1.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl) 原因: 进食少,小肠吸收不良 腹泻丢失较多 活动型佝偻病伴长期腹泻,营养不良患儿,低钙、低镁血症,脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液稀释, 酸中毒纠正后,离子钙减少,脱水纠正前,可不出现症状 血液浓缩, 酸中毒时离子钙增多,低钙、低镁血症,临床表现:多在补液后出现 震颤、手足搐搦、惊厥; 若补钙后抽搐仍不见缓解,注意低镁;,五、诊断,诊断不困难 根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状,判断 感染性 非感染性,判断脱水 程度 性质,判断电解质紊乱 酸碱平衡紊乱,诊断及鉴别诊断:,1、根据病史、临床表现和大便性状作出临床诊断。(大便性状改变,大便次数比平时增多,在未明确病因前,统称腹泻病。感染性腹泻统称为小儿肠炎) 2、判断有无脱水(程度和性质)、电解质紊乱和酸碱失衡。 3、寻找病因(发病季节、喂养史、大便性状、大便培养、病毒学检查)。,几种不同病原所致的肠炎,秋季腹泻 粪-口或呼吸道传播 624月小婴儿 伴发热、上感、呕吐 大便:三多(次数多、量多、水分多)黄色水样或蛋花汤样,少量粘液 脱水:轻/中度,等渗/高渗,轮状 病毒 肠炎,几种不同病原所致的肠炎,多发于夏季 各年龄期(营养不良、人工喂养) 起病缓慢,部分迁延 病初不发热,少有呕吐 大便:黄绿色稀便或蛋花汤样,较多粘液,腥臭味 大便培养 脱水:多为等渗/低渗,致病 性大 肠菌 肠炎,几种不同病原所致的肠炎,2岁以下婴儿多见 常并发于其他感染或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时 病程迁延,常伴鹅口疮 大便:黄色稀便、泡沫多、带粘液 ,“豆腐渣”样 大便镜检:有真菌孢子体及菌丝,白色念 珠菌 肠炎,侵袭性细菌引起的肠炎: 可引起细菌性痢疾类似的症状 症状:常急性起病,伴有高热;常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重;可出现严重的中毒症状如高热、意识改变,甚至感染性休克 大便:腹泻频繁,大便呈粘液状,带脓血,有腥臭味镜检有数量不等的白细胞和红细胞,3,产毒性大肠杆菌肠炎,1、ETEC 2、好发于夏季,传播途径为水源、食物, 可散发及流行 3、起病急,病情轻重不一,呕吐、腹泻、腹痛明显,容易并发脱水、酸中毒、电解质紊乱,大便呈水样及蛋花样,有自限性,病程3-7天。 4、确诊有赖于大便培养及毒素检测,鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎: 胃肠炎型和败血症型 新生儿和1岁婴儿尤易感染,新生儿多为败血症型,常引起暴发流行 可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便,食饵性腹泻,1、喂养不当 2、好发于1岁以内 3、腹泻较轻,无感染中毒症状,大便水样或蛋花样,有酸味,有黄色小块。 4、大便常规可见较多脂肪滴,迁延性和慢性腹泻,病因复杂: 急性腹泻未彻底治疗或治疗不当 人工喂养 营养不良 长期滥用抗生素 乳糖不耐受,治 疗,治疗原则,预防脱水,纠正脱水,继续饮食,合理用药,饮食疗法:减少营养不良发生 不限制饮水; 母乳喂养:可适当减少喂奶次数,或缩短每次哺乳时间 可用腹泻奶粉(去乳糖); 人工喂养:腹泻奶粉(去乳糖) *继发性双糖酶(乳糖酶)缺乏,纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡: 脱水是急性腹泻死亡的主要原因。 液体疗法是降低病死率的主要关键。,腹泻无脱水的判断及处理
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