儿童慢性肾脏病的防治,中南大学湘雅二医院小儿肾脏病研究室 yizhuwenyahoo.com.cn,易著文,疾病谱的变化，慢性疾病呈现流行性 CKD为心血管病发病及预后不良的风险因素 隐匿的轻微型CKD在一般人群中异常高 多种引起儿童CKD的病因可以去除 不同年龄对治疗反应不一 许多防治手段能够很好地在儿科开展,1 Collins AJ, Li S, Gillbertson DT, et al. Chronic kidney disease and cardiovascular disease in the medicare population. Kidney Int Suppl. 2003: S24-S31 Kopyt NP. Chronic kidney disease: the new silent killer. J Am Osteopath Assoc. 2006,106:133-136,背 景,CKD定义(KDOQI) 肾脏损伤时间3个月,有以下一项或多项表 现, 而不论其GFR是否下降: (1) 血或尿液组分异常 (2) 影像学检查结果异常 (3) 肾活检异常 GFR 60 ml/ (min1.73 m2 ) ,时间3个月,而 不论有无上述肾损伤之所见,Chatoth DK, Golper TA, Gokal R. Mortality in redefining adequacy of peritoneal dialysis: a step beyond the National Kidney Foundation Dialysis Outcomes Quality Initiative. Am J Kidney Dis. 1999, 33: 617-632,CKD的分期,2002年NKFKDOQI指南（依据GFR） 分期 描述 GFR ml/(min1.73m2) I 肾损伤，GRF正常或升高 90 II 肾损伤，GRF轻度下降 6089 III GFR中度下降 3059 IV GFR严重下降 1529 V 肾衰竭 15或透析,Am J Kidney Dis, 2002,小儿及青春期CKD的病因 遗传性肾脏病 梗阻性泌尿系疾病 围产期低血氧或新生儿期 溶血尿毒综合征 肾缺血、肾静脉栓塞、损伤 过敏性紫癜 肾发育异常 急性肾炎 反流伴反复泌尿系感染 肾病综合征 肾有结瘢 系统性红斑狼疮,Levey AS, Eckardt K, Tsukamoto Y, et al. Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcome ( KD IGO). Kidney Int, 2005, 67: 2089-2100 Zoccali C, Cambareri F. Chronic kidney disease epidemics - a gap in effectiveness: The distance between potential and actual treatment benefits. J Nephrol. 2006, 19:131-134,肾小球肾炎(33%) 反流/梗阻/感染(25%) 遗传性肾病 (16%) 肾发育不全或不发育(11%) 血管病(5%) 其它(10%),小儿及青春期CKD的病因,Foreman JW, Chan JC.10-year survey of referrals to a pediatric nephrology program. Child Nephrol Urol. 1990, 10:8-13,我国(1990-2002年) 慢性肾炎和肾病综合征(NS)等后天获得性疾病(70.0 %) 先天遗传性疾病 (24%) 肾发育不良（9.6%） 肾囊性病（8.3%） 学龄儿童为主，平均确诊前病程为2.53年 增生硬化肾炎(31.4%)和局灶节段性硬化症(12.9%)为主,小儿及青春期CKD的病因,儿科学分会肾脏病学组. 91 所医院19902002 年小儿慢性肾衰竭1268例调查报告. 中华儿科杂志2004,42:724-730,复旦大学附属儿科医院(1989-2001) 肾小球疾病16例 (43. 24 %) 先天性解剖异常16例(43. 24 %) 遗传性肾病2例(5. 41 %) 间质性肾炎2例 (5. 41 %) 肾母细胞瘤1例(2. 70 %),小儿及青春期CKD的病因,孙利，徐虹, 周利军，等.小儿慢性肾功能不全病因分析. 临床儿科杂志 2003 ,21:619-621,小儿及青春期CKD的病因,我院对湖南省小儿慢性肾衰竭114例临床分析,急非链感染后肾炎1例 急进性肾小球肾炎2例 慢性肾炎73例（64%） 肾病综合征15例（13%） 紫瘢性肾炎2例 狼疮性肾炎7例（6%） 先天性肾病1例 Alport综合征2例 肾发育不良并不全2例 尿路梗阻性肾病1例 肾结石3例 其他4例 未知1例,儿童期CKD发展的临床风险因素,肾脏原发病的影响因素 发病年龄 原发病持续损伤的严重程度 高尿蛋白水平 高血压 脂质紊乱 高凝状态 原发病的治疗情况,Morita S, Fukuhara S, Akizawa Tet al. Prognostic factors for a composite end-point of renal outcomes in patients with chronic kidney disease. Ther Apher Dial. 2006, 10:72-77.,儿童期CKD发展的临床风险因素,肾外风险因素 代谢综合征 体重指数 高血糖或糖尿病 血清高半胱氨酸 交感神经活动 血浆非对称二甲基精氨酸浓度增高,边琪, 袁伟杰, 鲁维维. 代谢综合征及其代谢因子与慢性肾损害相关性的临床研究. 中华肾脏病杂志. 2005, 21:389-393,儿童期防治CKD的重要性,早期对慢性肾脏病患者的蛋白尿、高血压、贫血、脂质代谢紊乱、钙磷代谢紊乱等适当干预 , 可以延缓肾功能损害的进展, 并可减少 ESRD 的发生率和慢性肾脏病患者的总体死亡率。,Jafar TH.Hypertension and kidney disease in Asia. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2006, 15:291-295,儿童期防治CKD的重要性,先天性肾病的患儿生后第一年就诊者 残余肾功能显著优于一年以后就诊者,Bohm M, Arbeiter K, Muller T, et al Referral to the pediatric dialysis unit-the earlier the better? Wien Klin Wochenschr. 2005, 117:702-706,儿童期防治CKD的重要性,Alport综合征: 61 %男性患者和 57 %女性患者属于青少年型 AS，且男性患者在儿童期便出现肾功能下降, 提示 AS 患者发生 ESRD 早且预后差。,王芳,丁洁, 俞礼霞, 等.中国 Alport 综合征临床特征.临床儿科杂志 2003 ,21 : 601-604,儿童期防治CKD的重要性,IgAN:5 %患儿起病后 5 年进入肾衰竭 , 肾衰发生率在起病后 10 年为 6 % , 15 年为11 %,Yoshikawa N, Tanaka R, Iijima K. Pathophysiology and treatment of IgA nephropathy in children. Pediatr Nephrol.2001, 16: 446 - 457,儿童期防治CKD的重要性,台湾: 早期治疗减少了局灶节段硬化和狼疮肾炎 患者肾衰的发生率，1996年大量蛋白尿病人的百 分比较1992的10.5%降至7.1%,Lin CY, Sheng CC, Chen CH, et al. The prevalence of heavy proteinuria and progression risk factors in children undergoing urinary screening. Pediatr Nephrol 2002, 14:953-959,防治儿童期CKD的措施,一级预防 增进肾脏的健康为目的 关注环境因素 营养 卫生教育,防治儿童期CKD的措施,二级预防 早期正确的诊断 适当的治疗 注意有肾衰风险的儿童,防治儿童期CKD的措施,三级预防 延缓肾衰的病人肾功能恶化 一般治疗 风险指标的监测 药物治疗,防治儿童期CKD的措施,及早发现、正确诊断CKD 尿蛋白的检测 对GFR的评估 影像学检查 其它,防治儿童期CKD的措施,检测微量白蛋白尿(MAU) 可提高CKD的检出率 随机尿标本常规检查发现尿蛋白并监测 尿蛋白+者，需做定量分析 尿蛋白+以上并连续一至两周者需做进一步检查,尿蛋白的检测,防治儿童期CKD的措施,GFR60mL/min/1.73m2代表至少缺失正常肾功能的50% 随机尿标本测定蛋白-肌酐比值、用预测方程(Schwartz公 式)估算肾小球滤过率 注意GFR因年龄、性别和体格而变化 评价饮食及营养状况 血清胱蛋白酶抑制剂C(Cystatin C) 适用于轻中度肾功能损 害的病人，较适合儿童与青少年肾功能的检测,GFR的评估,Hojs R, Bevc S, Ekart R, et al. Serum cystatin C as an endogenous marker of renal function in patients with mild to moderate impairment of kidney function. Nephrol Dial Transplant. 2006, 21:1855-1862,防治儿童期CKD的措施,影像学检查,特别强调对先天性或遗传性疾病的早期诊断，开展新生儿常规肾脏超声检查是提高早期CKD发现率的简便、有效的方法。,防治儿童期CKD的措施,控制 CKD进展的风险因素 高血压血压控制在正常范围内 ，即同年龄儿童 血压的第90 百分位数以下 所有CKD伴蛋白尿 1 g/d者，均应使用血管 紧张素转换酶抑制剂治疗 控制其它风险因素，如肥胖、高钠、钾及钙的 摄入、久坐等；监测高危患儿的血糖、尿酸水 平等,防治儿童期CKD的措施,对已有CKD患儿的评价 肾病的类型 共存的疾病或病理状态 通过肾功能水平评价疾病的严重性 与肾功能水平有关的并发症 肾功能缺失的风险 患心血管病的风险,防治儿童期CKD的措施,积极治疗原发病 特发性肾病综合征(INS)、IgA肾病、局灶节段性 肾小球硬化 继发性肾小球疾病以狼疮肾炎、过敏性紫癜肾 炎、肥胖相关肾病等多见 先天 /遗传性肾脏病 膀胱输尿管反流及梗阻性肾病,防治儿童期CKD的措施,共患疾病的治疗 营养不良 心血管疾病 神经病变等,张路霞. 肾脏病学的新创意：“肾脏疾病，改善全球预后”(KDIGO).中华肾脏病杂志.2005,21:757-760,防治儿童期CKD的措施,依据循征医学证据治疗各种CKD 一般治疗 药物治疗,防治儿童期CKD的措施,一般治疗 休息 营养 防治感染 对症处理,防治儿童期CKD的措施,营养治疗 根据肾小球滤过率调整蛋白质